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i99-100: Céphalées et algies faciales (M), En gros : I : normal II :…
i99-100: Céphalées et algies faciales (M)
Pour comprendre
Classification internationale des céphalées (ICHD-3)
Céphalées primaires = maladies neurologiques les plus fréquentes
Dues à activation des syst nociceptifs sans lésion sous-jacente
Migraine (15% pop°) = 2ème cause de handicap chronique de adulte après lombalgie
Examens physique et complémentaires +/- normaux
Céphalées IIre = cause locale ou générale
Nécessite examens complémentaires systématiques
Souvent PEC urgente
Innervation sensitive face
V1 = ophtalmique (sensitive seulement)
Front
Paupière sup (peau + conjonctive)
Cornée
Partie médiale de paupière inférieure
Nez sauf ailes
Muqueuses nasale, frontale et sphénoïdale
Méninges
V2 = maxillaire (sensitive seulement)
Lèvre supérieure
Joue
Paupière inférieure
Région temporale
Gencives supérieurs
Palais
Voile
Rhinopharynx
Sinus maxillaire
Dents maxillaires
V3 = mandibulaire
(mixte)
Région jugale en regard de la mandibule
Menton
Lèvre inférieure
Partie supérieure de l'oreille
Méat acoustique externe
2/3 antérieurs de la langue
Mandibule
Plancher buccal
Gencives
Dents + tissu de soutient
1) Evaluer le degré d'urgence
Deux questions primordiales
Avez vous déjà eu cette douleur ?
Depuis quand avec vous mal ?
Autres
Combien de temps avant pic max ?
Evolution ?
Nb d'épisode/M?
Durée de chaque épisode sans TTT?
2) Caractériser la douleur
Interrogatoire
Laisser patient s'exprimer
Caractériser céphalée
Âge/date/mode apparition
Evolution
Nb/M depuis 3M
Intensité, horaire, facteurs déclenchants/aggaravants
Caractère positionnel
Comportement: calme, prostré, agitation
Identifier les signes accompagnateurs
Dig
Sensoriels: phono/photophobie
Symptômes trigémino-autonomiques
Larmoiement
Congestion nasale
Rhinorrhée
Ptosis, myosis
Rougeur oculaire
Oedème palpébral
Autres douleurs, fièvre, frissons
Déficit neuro, crises épileptiques
Tb de vision
Restituer contexte du patient : terrain et contexte (trauma...)
Revoir historique des TTT
Type, durée, dose, efficacité, ES
Nb de j de prise d'antalgiques/M
Examen physique
PA, T°, Glasgow
Chercher raideur méningée, déficit neuro focal
Oculomotricité, anomalie pupillaire
Test de la sensibilité des 3 branches du n.V
Caractère postural
Palpation des a.temporales après 50 ans (Horton)
Examen sinus, yeux, oreilles
FO : oedème papillaire
Examen exobuccal
Appareil manducateur
Chemin d'ouverture buccale
Ressaut articulaire ?
Tb de la cinétique ?
Palpation latérale des
Articulations temporomandibulaires
Muscles masticateurs
Glandes saliviares
Examiner téguments : plaie, érythème, ecchymose, ...
Chercher adénopathie faciale/cervicale
Muscles masséters et temporaux : hypertrophie ?
Gonfler les joues, occlure les lèvres : muscles orbiculaire et buccinateur
Examen endobuccal
Dents : caries, dl à la percussion ou au froid, mobilité
Gencives et muqueuse : induration, saignement de contact
Langue au repos et en protraction (bord libre ++)
Mâchoire : fermeture, mobilité, tuméfaction
Salive
Quantité : bout de sucre n°4 doit être dissous en 3min
Qualité : purulente ?
Glande salivaire : inflammation ostiale ? Calcul à la palp° ?
Céphalée
3) Déterminer le caractère récent/habituel pour orienter le diag étiologique
Anciennes ou habituelles : 3 définitions
Chronique si > 3M (opposition à aigue)
Qui survient au moins 1j/2 par mois (CCQ)
Sans rémission depuis > 1 an : AVF (opposition à AVF épisodique qui a des rémissions >3M)
Lors de la première consultation
Interrogatoire détaillé
Examen clinique détaillé
1) Ecarter céphalée secondaire
1 more item...
Récentes et inhabituelles
Brutal ou progessif ?
Début progressif
2 more items...
Début brutal
2 more items...
Douleur orofaciale
Muqueuse buccale
Tumorales
Carcinomes épidermoïdes ++
Douleur à la mastication ++
Parfois spontanées
Ulcération à bord surélevés et indurés
Saignant au contact
Parfois lésion sous-muqueuse non visible
Sentie à la palpation
1 more item...
Lymphomes
Tumeur douloureuse congestive inflammatoire
1 more item...
Peu fréquentes
Inflammatoires et immunologiques
Aphte buccal
Douleur
Continue, parfois insomniante
↑ par ingestion de certains aliments
Lésion
Ulcération unique bien arrondie
Bords réguliers
Fond plat et fibrineux
Halo un peu rouge autour
Base souple à la palpation
1 more item...
Lichen plan
1ère affection de la muqueuse buccale
1-2% de la pop°
Origine mal définie : +/- AI ou inflammatoire
1 more item...
Ulcération trauamatiques
Dent cassée, délabrée
Prothèse dentaire inadaptée
Automorsure
Brûlure pas ingestion trop chaude
Douleur vive
Lésion
Bords réguliers
Erythémateuse (légèrement)
Pas ou peu indurée
1 more item...
Maladies bulleuses
Pemphigus vulgaire
Sd Stevens-Johnson
Sd de Lyelle
Bulles puis érosions douloureuses
+/- Bulles flasques sur peau saine
Secondaire à l'érosion si pemphigus
Stomatite
Localisée
Tuberculose buccale
1 more item...
Lymphoréticulose bénigne (griffe du chat)
CMV
1 more item...
Diffuse
Herpès buccal (HSV1)
1 more item...
Autres
VZV
Coxsackie
HSV8
Staph
Strepto
1 more item...
Candidoses
1 more item...
Iatrogènes
Toxidermies médicamenteuses
Erythème polymorphe
Bulles puis érosions
Médicaments avec action antimétabolique directe
Anti-inflammatoires
IEC
Sartans
BB
Tacrolimus
Acide mycophénolique
Sels d'or
Hydroxyurée
Nicorandil
Ulcérations buccales souvent diffuses
2 more items...
Mucite par radiothérapie
Xérostomie buccale
Ulcération diffuse de toute la cavité buccale
1 more item...
Os
Fractures faciales
Mandibulaire ++
Ostéites
Ostéoradionécrose
Douleur
Lancinante
Fluctuante
Non ryhtmée
1 more item...
Ostéochimionécrose
(Biphosphonates ++)
Douleur inconstante
Retard de cicatrisation
Après trauma de muqueuse
Engourdissement, lourdeur de mâchoire
Mobilité dentaire
Perte de substance muqueuse
Exposition osseuse
1 more item...
Tumeurs malignes
Par envahissement du trajet nerveux
Dysesthésies dans le territoire du nerf
Alvéolaire inférieur pour les mandibulaires
V2 pour les maxillaires
Dents et gencive
(1ères causes)
Carie = 1ère cause de douleur buccale
Accident d'évolution de la dent de sagesse mandibulaire
Sinus
Sinusite aigue maxillaire
(ou poussée sur chronique)
Douleur intense brutale
Unilatéral sous-orbitaire
Irradie vers dent et orbite
Pulsatile, pesanteur ou tension
Déclenchée par palpa° du nerf infraorbitaire ou pression
Aggravée par effort et tête déclive
Céphalées
Obstruction nasale
Rhinorrhée purulente
Cacosmie
Jetage postérieur
Rien de systématique
Endoscopie ou nasofibroscopie
Pour objectiver écoulement du pus
Au niveau de l'ostium
Au niveau du méat moyen
Pour faire prélèvements bactério
Panoramique dentaire ou Cone Beam
Pour voir état buccodentaire
Incidence de Blondeau au TDM ou à la radio
Voir opacité +/- complète du sinus
Glande salivaire
Cf i90
https://coggle.it/diagram/Zg6DC3CvO9xsJOYN/t/i90-pathologie-des-glandes-salivaires
Articulation temporo mandibulaire (ATM)
Arthrite aigue de l'ATM
Rare
Signes inflammatoires locaux
Limittaion de l'ouverture
ATCD de trauma, infiltr° ou inf° voisine
Algie dysfonctionelle de l'appareil manducateur (ADAM)
Diag d'élimination
Douleurs musculo-aponévrotiques
Sourde
↑ par mastication et mobilisation
Au réveil ++
Points d'hyperexcitabilité à la plap°
De l'ATM
Des muscles manducateurs
Phase de rémission parfois prolongée
Dérangement disco-condylien
Tb de la cinétique mandibulaire
Tb occlusaux
Bruits articulaires (craque, claque)
Ressaut articulaire à la palpation
Raideur/pesanteur/hypertrophie musculaire
Douleurs dentaires
Acouphènes et vertiges
Céphalées de tension
Limitation ouverture
1 more item...
Fracture de l'ATM
Limit° douloureuse de l'ouverture
Par contracture muscles ptérygoïdiens
Idiopathiques
Douleurs orofaciales idiopathiques persistantes (dont odontalgie atypique)
Douleur faciale
Profonde
Mal localisée
+de 2h/j depuis > de 3M
+/- Initiée par trauma ou chir mais pas de cause démontrable
Examen neuro normal
Panoramique dentaire normal
IRM normale
Stomatodynie
Diag d'élimination
Femme de 60 ans
Comorbidités psychiatriques
1 more item...
Sur point d'appel clinique
Orthopantomogramme +++ = parnoramique dentaire
Dents, racines, os adjacent
Gros calculs salivaires
Articulations temporomandibulaires
TDM ou CBCT (Cone Beam Computed Tomography)
Analayse + précise des structures osseuses
+/- Injecté
Échographie voire IRM
Analyse des parties molles
Cépahlée brutale (max en <1h), coup de tonerre (<1min)
Céphalée (d'aggravation) récente (<7j) et inhabituelle
Céphalée + fièvre (sauf cause générale évidente comme Sd viral en pleine épidémie)
Céphalée + signes neuro
Céphalée évoquant une intox (CO notamment)
Céphalée dans un contexte d'immunodépression
PEC en urgence :
2 Sd d'urgence vitale à éliminer
Sd méningé
Céphalée
En casque diffuse
Intense, résistance aux antalgiques
Début brutal/subaigu ou progressif
Vomissements inconstants
Sans efforts
En jet
Soulageant temporairement la céphalée
Photophobie
Chien de fusil
Raideur de nuque
Fièvre
Méningite infetieuse ?
PL en urgence
T° normale + début brutal
HSA ?
TDM non inj en urgence
TDM N
1 more item...
Sd d'HTIC
Céphalée
En casque diffuse
Intense, résistante aux antalgiques
Matinale
Exagérée par toux/efforts/décubitus
Vomissements inconstants
Sans efforts
En jets
Soulageant temporairement la céphalée
Tb de vigilence : obubilation, confusion, coma
Diplopie horizontale (
atteinte VI uni/bilat
)
Eclipses visuelles
Pertes bilat et transitoires de la vision
Tardives, par oedème papillaire important
FO : oedème papillaire bilat
TDM/IRM en urgence
PL CI avant imagerie
aN
Processus occupant espace
Tumeur
Hématome sous-dural
Abcès
Hydrocéphalie
Thrombose veineuse centrale
N ou
Evocateur processus méningé
PL en urgence
Par principe, jusque preuve du contraire
Toute céphalée brutale = hémorragie sous-arachnoïdienne
Toute céphalée progressive = HTIC
Toute céphalée fébrile = méningite
Céphalée connue ne répondant pas aux TTT
Céphalée semi-récente (>7j) sans signes d'aggravation durant les derniers jours
Céphalée ancienne dont la fréquence ou intensité sont difficiles à gérer par le patient
Recommander un RDV avec
Médecin TTT rapidement ou
Médecin de garde
Patient migraineux se présentant pour une crise sévère mais reconnaît sa crise
Renvoyer à la maison avec TTT symptomatique
(pas d'exploration supplémentaire)
Toute la panoplie des examens disponibles
TDM
TDM non inj cherche
Hypodensité = sang
Hydrocéphalie
Effet de masse/oedème = processus extensif
TDM inj
Tumeurs
Abcès
Thrombose veineuse cérébrale
Angio-TDM: explore vaisseaux
Anévrisme
SVCR
TVC
Angio-TDM cervical des TSA
Anomalie carotides
Anomalies vertébrales
Hydrocéphalie
HSA
IRM
Coupes fines cervicales TA FAT-SAT
Dissection des artères cervicales
ARM: pareil que angio-TDM
+sensible que TDM pour
Parenchyme
Hypophyse
TVC
PRESd
Hypotension intracrânienne
HSA >24h
Souvent indispo en urgence
T1: TVC du sinus sagital sup: signe du delta (thrombus)
FLAIR : TVC: infarctus veineux
Gliobastome
Dissection carotide interne G: paroi en croissant
Artériographie par voie fémorale
Pour le diag des HSA et certaines vascularites
Après angio-TDM/ARM
Milieu spécialisé
Ponction lombaire
Permet analyse de
LCS
P intracrânienne
Indications
HSA : xanthochromie
100% si LCS prélevé entre 12h et 14j après début de la céphalée
Méningite infectieuse : d'emblée sans imagerie/bilan sauf exceptions
HTIC : P>25 cm H2O
Après imagerie si diag incertain
Signes évocateurs processuf expansif
Signes de localisation
Crises épilepsie focale et récente
Signes d'engagement cérébral
Tb vigilence ET
Anomalies pupillaires, dysautonomie, crises toniques post, aréactivité, décérébration/décortication
Crises convulsives persistantes
Glasgow < 12
Imagerie avant PL
Contre-indications
Sont des contre-indications
Infection cutanée étendue
Instabilité Hd/respi
Tb hémostase
Coagulopathie dont hémophilie
Plaquettes < 50G
TAC efficace
Saignements évoquant CIVD
Tumeur infratentorielle à l'imagerie
Ne sont PAS des contre-indications
Tb conscience isolés
AAP
Interprétation
Normal
Eau de roche
Adulte: 10-25 cm H2O
Enf: 10-28 cm
0-5/mm3
Absence
<0,4 g/L
2 more items...
GR
Leucocytes
P ouverture
Couleur
HSA
Rouge incoagulable
Jaune ap qq jours
N ou ↑
Parfois ↑
Très ↑
↑
1 more item...
Infectieux
Tb ou claire
N ou ↑
+10/mm3
Absence
↑ ou N
1 more item...
Se renseigner pour ajouter méningite carcinomateuse
Particularités pédiatriques (non fini)
Interrogatoire
Souvent ce sont les parents qui reconnaissent les signes
Comment se sent l'enfant dans l'intervalle des céphalées ?
Croissance
Signes endocs
HTIC
Comportement alimentaire
Retentissement scolaire...
Relation avec parents
Caractère
Examen clinique
Examen neuro en générale
Manière dont marche l'enfant
Manoeuvres de sensibilisation: talons, ligne, cloche-pied
Tumeur = fosse postérieure +++ avant 5 ans donc vérifier
Sd cérébelleux
Atteintes paires crâniennes
Oculomotricité
Ausculter fontanelle
Chez nourrisson
Fontanelle (bombementà, PC
Tb dvpt psychomoteur
FO
Chez grand enfant/ado
Chercher une asymétrie: marche, tonus, force, ROT
Oculomotricité, réflexe photomoteur
Langage, affect, comportement
Examen somatique
Fièvre, HTA
Dl à la palpation des sinus
Examens cutanées (neurofibromatose, ecchymoses), stomatologie, visuel, ORL
Drapeaux rouges
Interrogatoire
Céphalée
Aggravation nuit/matin (provoquant le réveil)
Aggravation progressive en freq/intensité
Survenue à toux/penché en avant
En coup de poignard
Intensité inhabituelle pour le patient
Localisation unilatérale persistante
Modification du caractère des céphalées
Nausées/vomis matinaux, persistants ou ↑ en freq
Aura atypique
Crises épileptiques (en particulier focales)
Signes endoc/auxologiques
Maladresse d'apparition récente
Tb du comportement
Baisse résultats scolaires
Crainte parentale (écouter les parents ++)
Âge ≤ 3 ans
Examen
↑ rapide du périmètre crânien
Anomalie du schème de marche et/ou exam neuro
Souffle à auscultation de la fontanelle
Tb visuels
Strabisme et/ou autre tb oculomotricité d'apparition récente
Baisse acuité visuelle sans tb réfraction
Oedème papillaire
Latérocolis, torticolis
Signes évocateurs atteinte HH, diabète insipide
En gros :
I : normal
II : GCS < 15
III : GCS < 15 + déficit moteur
IV : GCS < 13
V : GCS < 8
