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DIAGNOSI E TERAPIA DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA - Coggle Diagram
DIAGNOSI E TERAPIA DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA
DIAGNOSI
ITER DIAGNOSTICO:
anamnesi e esame obiettivo:
anamnesi: indaga età, familiarità e fattori di rischio cardiovascolare del paziente
esame obiettivo: misurazione della pressione arteriosa ed eventuale monitoraggio ambulatoriale (indicato in caso di ampia variabilità delle misurazioni, ipertensione refrattaria o ipotensione ortostatica)
esami di laboratorio:
emocromo, glicemia e potassiemia (valori elevati possono indicare ipertensione secondaria da iperaldosteronismo primario o secondario)
indici di funzionalità renale (azotemia, creatininemia, proteinuria e microalbuminuria)
valutazione ormonale:
TSH e ormoni tiroidei (se elevati, causano aumento del metabolismo basale correlato all'ipertensione)
aldosterone e renina (elevati in caso di attivazione del sistema RAAS)
cortisolo plasmatico ed urinario (eccesso presente nella sindrome di Cushing)
catecolamine urinarie e VMA urinario (elevati in caso di iperattivazione dell'ortosimpatico)
esami strumentali:
elettrocardiogramma ed ecocardiogramma (per valutare la presenza di ipertrofia del ventricolo sinistro)
ecocolordoppler delle carotidi e delle arterie renali (per valutare placche ateromatose)
esame del fundus oculi (per apprezzare emorragie o alterazioni retiniche)
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO:
valutazione eseguita in accordo con le linee guida ESC/ESH al termine dell'iter diagnostico
tiene conto dei fattori di rischio cardiovascolare del paziente (fumo, sindrome metabolica, diabete mellito, obesità, ipercolesterolemia), dei valori pressori e dell'eventuale danno d'organo
TERAPIA
APPROCCIO TERAPEUTICO INTEGRATO:
trattamento non limitato al mero abbassamento pressorio, ma esteso a tutti i fattori di rischio cardiovascolare associati (glicemia, trigliceridi, LDL)
calcolo preliminare del rischio aggiuntivo per stabilire il target pressorio (classi di rischio più elevate richiedono un controllo più stringente)
modifica dello stile di vita (eliminazione di fumo, alcol, obesità, sedentarietà e dieta ipersodica)
terapia farmacologica cronica (quod vitam nella maggior parte dei casi), basata inizialmente su monoterapia e passibile di escalation a bi-terapia o tri-terapia
BETA-BLOCCANTI:
azioni principali:
vasodilatazione con aumento della volemia apparente
riduzione dell'attività cardiaca con calo della gittata cardiaca e della pressione arteriosa
riduzione del sistema RAAS (diminuzione della secrezione di renina e angiotensina-II)
classificazione:
specificità d'azione: cardioselettivi (es. atenololo) e non cardioselettivi (es. sotalolo, controindicati in asma e BPCO per effetto broncodilatatore indesiderato o per rischio di bradicardia)
attività simpaticomimetica intrinseca (ISA): presenza o assenza (preferiti quelli con attività ISA per bilanciare le fluttuazioni naturali dell'attivazione ortosimpatica)
controindicazioni: bradicardia, blocco atrioventricolare di 2° e 3° grado, blocco senoatriale, sindrome del nodo del seno, diabete mellito con rischio di ipoglicemia, iperlipidemie
CALCIO-ANTAGONISTI DIIDROPIRIDINICI (DHP):
caratteristiche: farmaci come nifedipina e amlodipina usati per indurre vasodilatazione e aumentare la volemia apparente (i non-DHP agiscono principalmente sul cuore e sono indicati per le aritmie)
controindicazioni: gravidanza, blocco atrioventricolare di 2° e 3° grado, stenosi aortica grave, blocco senoatriale
note di associazione: i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti non-DHP non vanno mai associati per il rischio di blocco totale della conduzione e arresto cardiaco; è invece possibile associare calcio-antagonisti DHP e beta-bloccanti, poiché il beta-bloccante inibisce la tachicardia riflessa indotta dalla vasodilatazione periferica dei DHP
BLOCCANTI DEL SISTEMA RAAS:
meccanismo d'azione: disinnescano il circolo vizioso della ritenzione idrica, determinando riduzione della volemia reale e della pressione arteriosa
classi farmacologiche:
ACE-inibitori (es. captopril): utilizzati anche nei diabetici normotesi con nefropatia diabetica per ridurre il lavoro renale e il flusso osmotico; controindicati in gravidanza, stenosi bilaterale o monolaterale dell'arteria renale (rischio di insufficienza renale acuta) e stenosi aortica grave
sartani (es. losartan, valsartan): antagonisti dei recettori dell'angiotensina-II, determinano vasodilatazione, riduzione della volemia e delle catecolamine
aliskiren: inibitore diretto della renina a monte, utilizzato nei casi di ipertensione marcata e non associabile ad altri bloccanti del RAAS
DIURETICI:
ruolo generale: riducono la volemia reale abbassando la pressione arteriosa, ma innescano un aumento compensatorio del sistema RAAS; non riducendo direttamente il rischio cardiovascolare, non si usano solitamente in monoterapia
classi principali:
diuretici dell'ansa (es. furosemide): alta intensità, inibiscono il trasportatore NKCC nell'ansa di Henle bloccando il riassorbimento di sodio, acqua, potassio, calcio e magnesio; usati in condizioni di acuzie (scompenso cardiaco, insufficienza renale) con stretto controllo della potassiemia per rischio di ipokaliemia
diuretici tiazidici (es. clorotiazide, idroclorotiazide): media intensità, inibiscono il simporto sodio-cloro, riducendo il riassorbimento di sodio e acqua, aumentando l'escrezione di potassio e incrementando il riassorbimento di calcio
diuretici risparmiatori di potassio (es. spironolattone, amiloride): bassa intensità, inibiscono lo scambiatore sodio-potassio riducendo marcatamente il riassorbimento di sodio e acqua; richiedono controllo della potassiemia per rischio di iperkaliemia
ALTRI ANTIPERTENSIVI:
agonisti alfa-2 adrenergici centrali (metildopa, clonidina, reserpina): inducono vasodilatazione (la metildopa è il farmaco di prima scelta nell'ipertensione in gravidanza)
vasodilatatori diretti (minoxidil, idralazina, diazossido)
CRITERI DI ASSOCIAZIONE FARMACOLOGICA:
escalation terapeutica: monoterapia (basso e poi alto dosaggio), bi-terapia e tri-terapia
regole di combinazione:
preferire farmaci con meccanismi d'azione diversi ma complementari (evitare di associare farmaci della stessa classe, salvo potenziamenti mirati)
i diuretici possono essere associati con qualunque altra classe di farmaci
l'azione complessiva dell'associazione deve sfruttare l'effetto additivo o di potenziamento mantenendo minimi gli effetti avversi