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Hemorragia Obstétrica
Jose Samuel Correa Chica
0000285233
Evaluación Inicial
ABCDE / Signos Vitales: Frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, SpO2, temperatura, llenado capilar, conciencia.
Índice de choque (FC/PAS): ≥0,9 es alarma; ≥1 sugiere shock.
Cuantificar el sangrado: pesar compresas y apósitos, no estimar a ojo.
Anamnesis: Edad gestacional, FUM, dolor, traumatismo, contracciones, antecedentes (cesárea previa, placenta previa, preeclampsia, tabaquismo, multiparidad).
Examen obstétrico: altura uterina, tono uterino (hipertonía), dinámica uterina, FCF.
Especuloscopia estéril. No hacer tacto vaginal hasta descartar placenta previa por ecografía.
Paraclínicos: hemograma, grupo y Rh, pruebas cruzadas, TP/TPT, fibrinógeno, gasometría/lactato, β-hCG si <20 sem.
Ecografía obstétrica o FAST: localización placentaria, viabilidad, líquido libre.
Problemas Prioritarios
Inestabilidad hemodinámica / riesgo de shock hipovolémico.
Identificar la causa del sangrado.
Bienestar fetal comprometido.
Riesgo de coagulopatía (CID, sobre todo en desprendimiento).
Estado Rh materno (riesgo de isoinmunización).
Prematurez asociada
Signos de Alarma
Maternos: Taquicardia, hipotensión (signo tardío), palidez, sudoración fría, oliguria, confusión, ansiedad, disnea.
Obstétricos: Utero hipertónico o “leñoso”, dolor abdominal intenso, sangrado oscuro persistente, sangrado abundante sin dolor (previa), sangrado tras rotura de membranas (vasa previa).
Fetales: Bradicardia, desaceleraciones, patrón sinusoidal, ausencia de movimientos o FCF.
Laboratorio: fibrinógeno bajo, lactato elevado, trombocitopenia, TP/TPT prolongados.
Impresión Clínica Inicial
Primera Mitad (<20 semanas)
Aborto (amenaza, inevitable, incompleto, séptico).
Embarazo ectópico (sospechar rotura si hay inestabilidad).
Mola hidatidiforme.
Causas cervicovaginales: Pólipo, ectropión, cervicitis, trauma.
Segunda Mitad (>20 semanas)
Placenta previa (sangrado indoloro, rojo rojo vivo).
Desprendimiento prematuro de placenta (dolor, hipertonía, sangrado oscuro).
Rotura uterina (cesárea previa, dolor súbito, pérdida de presentación).
Vasa previa (sangrado con rotura de membranas y bradicardia fetal).
Trabajo de parto / expulsión del tapón mucoso.
Causas cervicovaginales o traumáticas.
Placenta acreta (sospecha por antecedentes e imagen).
Conducta Inicial
Activar el código rojo obstétrico y pedir ayuda.
Posición decúbito lateral izquierdo, oxígeno a alto flujo.
Dos accesos venosos de grueso calibre (14-16G) y toma de muestras.
Reposición con cristaloides tibios, evitando sobrecarga.
Hemoderivados según protocolo (glóbulos rojos, plasma, plaquetas, crioprecipitado); activar protocolo de transfusión masiva si aplica.
Ácido tranexámico según protocolo institucional.
Control de temperatura (prevenir hipotermia), sonda vesical, balance de líquidos.
Monitoreo fetal continuo si es viable.
Especifico por causa:
Previa: Reposo, manejo expectante si estable y pretérmino; cesárea si hay sangrado grave.
Desprendimiento: Interrupción urgente si hay compromiso materno o fetal.
Rotura uterina / ectópico roto: Cirugía inmediata.
Aborto: AMEU/misoprostol según el caso.
Corticoides para maduración pulmonar (24-34 sem) y sulfato de magnesio como neuroprotección (<32 sem) si se prevé parto.
Inmunoglobulina anti-D si Rh negativa.
Recursos e Insumos Necesarios
Personal: Obstetra, anestesiólogo, enfermería, pediatra/neonatólogo, banco de sangre, laboratorio, cirujano.
Equipo: Monitor multiparámetro, pulsioxímetro, oxígeno, ecógrafo, monitor fetal, calentador de líquidos.
Insumos: Catéteres IV, cristaloides, hemoderivados, kit de código rojo, sonda vesical, guantes y campos estériles.
Fármacos: Acido tranexámico, uterotónicos (oxitocina, misoprostol, carbetocina), corticoides, sulfato de magnesio, anti-D.
Infraestructura: Quirófano disponible, UCI adultos, UCI neonatal, banco de sangre.
Criterios para pedir ayuda
Índice de choque ≥0,9 o signos de shock.
Pérdida estimada >1000 mL o sangrado persistente.
Sospecha de desprendimiento, rotura uterina, vasa previa o acretismo.
Compromiso fetal.
Coagulopatía o necesidad de transfusión.
Falta de respuesta a la reanimación inicial.
Necesidad de cirugía o de un nivel de complejidad que la institución no tiene.
Remisión: Estabilizar primero, comunicar con la institución receptora, enviar acompañada por personal capacitado.
Comunicación con el Equipo
Líder claro del código y roles asignados (vía aérea, accesos, registro, laboratorio, banco de sangre).
Comunicación en circuito cerrado (orden, repetición, confirmación).
SBAR para alertar a anestesia, UCI, neonatología y banco de sangre.
Anunciar en voz alta tiempos, signos vitales y balance.
Informar a la paciente y su familia en lenguaje claro; obtener consentimiento informado.
Coordinar traslado y recepción si se remite.
Cierre y Registro Clinico
Hora de inicio, activación del código y de cada intervención.
Signos vitales seriados y balance de líquidos.
Pérdida cuantificada y hemoderivados administrados.
Fármacos con dosis, vía y hora.
Procedimientos realizados y hallazgos.
Diagnóstico final y condición materna y fetal/neonatal.
Consentimientos informados y comunicación con familia.
Notificación de morbilidad materna extrema (SIVIGILA en Colombia) si aplica.
Debriefing del equipo y plan de seguimiento (anti-D, anticoncepción, apoyo psicológico).