Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism - PE) & Nhồi máu phổi - Coggle…
Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism - PE) & Nhồi máu phổi
Tổng quan & Dịch tễ học
Dịch tễ & Lâm sàng
Tần suất mắc: 0.5 - 1.0 / 1000 dân [Hỏi thi]
Tỷ lệ tăng cao ở bệnh nhân ung thư hoặc nằm lâu bất động [GV Nhấn]
Ở nhóm dưới 55 tuổi, tỷ lệ nữ mắc nhiều hơn nam
Triệu chứng lâm sàng:
Khó thở (khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức),
đau ngực kiểu màng phổi
do hoại tử làm viêm lan màng phổi tạng
ho,
khó thở khi nằm
khi áp phổi quá cao
ho ra máu
do hoại tử nhu mô, máu tràn vào phế nang
thường kèm sưng đau ẤM chân bên có huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
Căn nguyên & Yếu tố nguy cơ
Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) chi dưới di chuyển lên phổi là nguyên nhân thường gặp nhất
Các nguyên nhân ít gặp khác: U (khối u xâm lấn/di chuyển), mỡ (gãy xương), khí (tiêm truyền/can thiệp), nước ối (khi sinh đẻ)
Yếu tố nguy cơ chính [GV Nhấn]: Bệnh nhân nằm lâu bất động, sau phẫu thuật, bệnh lý ung thư (đặc biệt ung thư phổi nguy cơ tăng gấp 6 lần do tăng đông máu), liệt, hút thuốc lá, béo phì
Vai trò của CT Động mạch phổi (CTPA)
Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định [GV Nhấn] (Độ nhạy 53 - 100%, Độ đặc hiệu 83 - 100%) [Hỏi thi]
Đánh giá độ nặng, phân độ giai đoạn (cấp vs mạn) và theo dõi đáp ứng điều trị
Chỉ định lâm sàng bắt buộc ghi rõ: "Khảo sát Động mạch phổi" để kỹ thuật viên chụp đúng protocol ĐMP [GV Nhấn]
Kỹ thuật chụp CT Động mạch phổi (CTPA)
Phương pháp xác định thì tiêm thuốc cản quang (Contrast injection timing)
Bolus tracking: Đặt vùng ROI tại thân động mạch phổi (Main PA), cài đặt ngưỡng khoảng 100 HU; khi độ cản quang đạt ngưỡng thì máy tự động quét
Test bolus / Timing bolus: Tiêm thử một lượng nhỏ thuốc cản quang (10 - 15 ml), chụp một lát cắt qua ĐMP để đo chính xác thời gian thuốc đạt nồng độ đỉnh (ví dụ 15 - 16 giây), sau đó cài đặt cho lần tiêm chính thức
Hướng quét (Scanning direction)
Hướng Đầu > Chân (Cranio-caudal): Hướng quét truyền thống thông thường
Hướng Chân > Đầu (Caudo-cranial) [GV Nhấn]: Phù hợp bệnh nhân khó thở không nín thở lâu được, giúp chụp nhanh vùng đáy phổi trước (nơi hay gặp thuyên tắc), giảm xảo ảnh hô hấp vùng đáy và giảm xảo ảnh sọc (streak artifact) do thuốc cản quang đậm đặc ở
tĩnh mạch chủ trên (SVC)
Thông số kỹ thuật & Hướng dẫn nín thở
Điện thế ống xạ (kVp) thấp (80 - 100 kVp) [Hỏi thi]: Tăng độ cản quang của Iod (nổi bật thuốc trong lòng mạch), đồng thời giảm liều tia X cho bệnh nhân
Hướng dẫn hô hấp: Yêu cầu bệnh nhân thở nhẹ nhàng hoặc nín thở thì thở ra (end-expiratory breath-holding)
Cảnh báo quan trọng [GV Nhấn] - Hiện tượng gián đoạn thuốc cản quang thoáng qua (Transient Interruption of Contrast - TIC) [Hỏi thi]:
Cơ chế: Khi dặn bệnh nhân "hít sâu" ngay trước lúc quét, áp lực âm trong lồng ngực kéo lượng lớn máu chưa có thuốc từ tĩnh mạch chủ dưới (IVC) đổ dồn về nhĩ phải -> gây pha loãng thuốc cản quang tạm thời tại thời điểm chụp thì ĐMP
Đối tượng: Rất hay gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi
Các thì trong Protocol chụp CTPA
Thì không thuốc (Non-contrast): Giúp phát hiện huyết khối cấp có đậm độ cao tự nhiên trong lòng ĐMP; so sánh bản chất tổn thương [Hỏi thi]
Thì Động mạch phổi (PA phase) [GV Nhấn]: Bắt buộc đạt độ cản quang tối ưu trong lòng ĐMP từ 200 - 250 HU trở lên để đánh giá rõ đến các nhánh phân thùy
Thì muộn (Thì ĐMC / Thì tĩnh mạch): Đánh giá kèm theo các bất thường buồng tim, huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối động mạch chủ hoặc tổn thương ngoài phổi
Thuyên tắc phổi cấp (Acute Pulmonary Embolism)
Dấu hiệu trực tiếp [Hỏi thi]
Trên CT không tiêm thuốc: Huyết khối cấp có biểu hiện tăng đậm độ tự nhiên nằm trong lòng ĐMP trung tâm
Khi tắc hoàn toàn (Total occlusion): Khuyết thuốc hoàn toàn lòng mạch, động mạch phổi tại vị trí tắc GIÃN LỚN so với các nhánh lân cận
Khi tắc một phần (Partial occlusion):
Huyết khối ở trung tâm lòng mạch: Viền thuốc cản quang bao quanh. Cắt ngang tạo Dấu "Polo-mint sign" (kẹo bạc hà); cắt dọc tạo Dấu "Đường ray" (Railway track sign)
Huyết khối ở ngoại biên: Bám thành mạch, tạo GÓC NHỌN với thành mạch (do huyết khối còn mềm/mới, chưa co rút tổ chức hóa)
Dấu hiệu gián tiếp
Nhồi máu phổi (Pulmonary Infarction): Tổn thương tăng đậm độ dạng hình chêm (wedge-shaped) ở ngoại biên (đáy hình chêm tựa vào màng phổi), không bắt thuốc cản quang [Hỏi thi]
Xuất huyết phế nang: Đông đặc viền·, kính mờ trung tâm do xuất huyết phế nang xung quanh
Thuyên tắc phổi mạn & CTEPH (Chronic PE & CTEPH)
Tăng áp ĐMP do thuyên tắc huyết khối mạn tính (CTEPH)
Định nghĩa [Hỏi thi]:
Áp lực ĐMP trung bình mPAP > 20 mmHg
kèm áp lực mao mạch phổi bít PAWP <= 15 mmHg => ko phải do tăng áp lực nhĩ trái
và kháng lực mạch máu phổi PVR > 2 WU,
tồn tại sau ít nhất
3 tháng
điều trị kháng đông => phân biệt với thuyên tắc cấp
Sinh lý bệnh:
Huyết khối tổ chức hóa gây hẹp/tắc lòng mạch kéo dài,
kết hợp phản ứng co mạch mạn tính (do thiếu máu kéo dài)
phì đại lớp áo giữa, dày lớp nội mạc (giống tim - tăng gánh xong phì đại cơ)
và xơ hóa lòng mạch (tổn thg nhiều xơ cứng luôn)
Dấu hiệu trực tiếp [Hỏi thi]
Huyết khối đóng vôi hoặc vôi hóa thành mạch
Khi tắc hoàn toàn: Khuyết thuốc hoàn toàn nhưng LÒNG động mạch phổi tại vị trí tắc NHỎ HƠN bình thường (do co rút xơ hóa mạn tính)
Khi tắc một phần: Huyết khối lệch tâm ngoại biên, lệch bờ, tạo GÓC TÙ với thành mạch (do hiện tượng co rút tổ chức hóa)
Dấu mạng nhện (webs/bands) hoặc dải xơ mảnh trong lòng ĐM
Nhánh ĐM tái lưu thông (Recanalization): Dòng chảy lách qua huyết khối tổ chức hóa, thành mạch dày không đều
Dấu hiệu gián tiếp
Giãn mạch máu sau vị trí tắc (Post-stenotic dilation)
Tuần hoàn bàng hệ phát triển:
Từ ĐM phế quản (đường kính phế quản > 1.5 mm),
ĐM gian sườn (đường kính > 4 mm) hoặc
ĐM hoành dưới
Tưới máu dạng khảm (Mosaic perfusion) [GV Nhấn] [Hỏi thi]:
Vùng tăng đậm độ (sáng hơn): Có mạch máu giãn to -> vùng tưới máu bù trừ
Vùng giảm đậm độ (tối/đen hơn): Có mạch máu kích thước nhỏ -> vùng giảm tưới máu do tắc nghẽn
Nhu mô phổi: Dải tăng đậm độ dạng xơ, tổn thương dạng nốt hoặc hình chêm
Bảng phân biệt Thuyên tắc phổi cấp và mạn [Trọng tâm thi / GV Nhấn]
Tăng đậm độ ĐMP trên CT không thuốc: Cấp (Có +) | Mạn (Không -)
Huyết khối đóng vôi / Vôi hóa thành: Cấp (Không -) | Mạn (Có +)
Kích thước ĐM phổi tại vị trí tắc: Cấp (Giãn lớn) | Mạn (Thu nhỏ lại)
Góc tạo bởi huyết khối ngoại biên & thành mạch: Cấp (Góc nhọn) | Mạn (Góc tù)
Dấu hiệu lấp lòng mạch (Tắc 1 phần): Cấp (Polo-mint, Đường ray) | Mạn (Dấu mạng nhện, dải xơ, tái lưu thông)
Tuần hoàn bàng hệ (ĐM phế quản/gian sườn): Cấp (Không -) | Mạn (Có +)
Tổn thương nhu mô phổi & Khảm: Cấp (Nhồi máu phổi hình chêm +, Khảm +/-) | Mạn (Tưới máu dạng khảm +, dải xơ +/-)
Đánh giá độ nặng & Dấu hiệu suy thất phải [GV Nhấn]
Dấu hiệu Suy thất phải / Tăng áp lực thất phải (RV Dysfunction / Strain) [Hỏi thi]
Tỷ số đường kính ngang Thất phải / Thất trái (RV/LV ratio >= 1.0):
Đo đường kính ngang lớn nhất của thất phải và thất trái trên lát cắt 4 buồng tim ngang (Axial view)
Vách liên thất bị phẳng hoặc lồi/lệch sang bên Thất trái: Do áp lực thất phải tăng vượt quá áp lực thất trái
Trào ngược thuốc cản quang vào Tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và Tĩnh mạch trên gan: Do áp lực nhĩ phải và thất phải quá cao gây trào ngược dòng cản quang xuống dưới
Dấu hiệu Tăng áp Động mạch phổi thứ phát
Đường kính thân Động mạch phổi > 30 mm
Tỷ lệ Đường kính ĐMP / Đường kính ĐMC ngực > 1.0 (ở ngang mức phân nhánh ĐMP)
Xảo ảnh, bẫy chẩn đoán & Vai trò của CT 2 mức năng lượng (DECT)
Các xảo ảnh và bẫy chẩn đoán (Artifacts & Pitfalls)
Xảo ảnh nhịp đập tim: Tạo hình ảnh "bờ đôi" ở thân ĐMP (trông giống lách tách thành hay huyết khối)
Xảo ảnh sọc do thuốc cản quang đậm đặc trong TMC trên: Giả dấu hiệu mạng nhện của TTP mạn
Thuốc cản quang kém ở các nhánh ĐM phân thùy: Do trễ thì hoặc do hiện tượng gián đoạn cản quang thoáng qua
Chỗ chia nhánh động mạch: Lát cắt ngang qua ngã ba chia nhánh dễ bị nhầm với dải khuyết thuốc/huyết khối (cần xem trên nhiều mặt phẳng Coronal/Sagittal)
Tĩnh mạch phổi chưa ngấm thuốc: Thì ĐMP sớm tĩnh mạch phổi chưa ngấm thuốc, tránh đọc nhầm thành huyết khối ĐMP
Vai trò của CT 2 mức năng lượng (Dual-Energy CT - DECT)
Tái tạo ảnh đơn năng lượng ảo (Virtual Monoenergetic Imaging - VMI):
-Chọn mức năng lượng THẤP (khoảng 50 - 60 keV) giúp đẩy đậm độ thuốc cản quang trong lòng ĐMP lên > 200 HU, giúp quan sát rõ các nhánh ĐM nhỏ
Bản đồ Iod (Iodine Map):
Đánh giá tưới máu nhu mô phổi; phát hiện các khiếm khuyết tưới máu nhu mô phổi tương ứng với các nhánh ĐM nhỏ phân thùy / hạ phân thùy bị tắc nghẽn
Thuyên tắc phổi không do huyết khối (Non-thrombotic PE)
Thuyên tắc do U (Tumor embolism): Thường gặp nhất là u nhầy nhĩ trái (Left Atrial Myxoma) chui qua lỗ thông liên nhĩ (ASD/PFO) sang tim phải rồi lên gây thuyên tắc phổi;
BẮT CẢN QUANG rõ sau khi tiêm
do giống bọt biển, hút cản quang xung quanh nên bắt thuốc
Thuyên tắc do Keo sinh học (Glue / Cement embolism): Gặp ở bệnh nhân can thiệp bơm keo tắc mạch tĩnh mạch phế vị / thực quản; keo đi theo hệ tĩnh mạch về tim phải lên phổi, đậm độ cao tự nhiên rất rõ trên CT không thuốc
Thuyên tắc do Khí (Air embolism): Bọt khí đậm độ âm (khí) nằm trong lòng ĐMP
Thuyên tắc do Mỡ (Fat embolism): Thường sau chấn thương gãy xương lớn; đo chỉ số Hounsfield (HU) tại vị trí tắc có đậm độ mỡ
Quy trình đọc phim ABCD & Hệ thống báo cáo PE-RADS (v2026)
Quy tắc phân tích phim CTPA theo Hệ thống ABCD
A (Arterial signs): Có khuyết thuốc lòng ĐMP không? Tắc ở mức nào (Thân ĐMP, ĐMP chính P/T, ĐM gian thùy, ĐM thùy, ĐM phân thùy A1 - A10)? Huyết khối cấp hay mạn?
B (Breathing / Lung): Nhu mô phổi được tưới máu như thế nào? Có nhồi máu phổi, xuất huyết phế nang hay tưới máu dạng khảm không?
C (Cardiac signs): Có dấu hiệu suy/tăng áp lực tim phải không (RV/LV >= 1.0, lồi vách liên thất, trào ngược IVC, ĐMP > 30 mm)?
D (Don't forget): Các dấu hiệu khác trên phim CTPA (ĐMC, xương, màng phổi, so sánh phim cũ)
Hệ thống phân loại PE-RADS (v2026) [Hỏi thi]
Mức độ tắc nghẽn (Categories 0 - 4):
PE-RADS 1: Nhánh dưới phân thùy (Subsegmental)
PE-RADS 2: Nhánh phân thùy (Segmental)
PE-RADS 3: Nhánh thùy (Lobar / Interlobar)
PE-RADS 4: Thân ĐMP hoặc ĐMP chính Phải/Trái (Main, RPA, LPA)
Các yếu tố bổ sung (Modifiers):
RV+: Tỷ số RV/LV >= 1.0
T+: = Thombosis Huyết khối trong buồng nhĩ P / thất P (Clot-in-transit)
E: = external Tắc nghẽn không phải PE cấp (mạn, u, khí, mỡ...)
L: Low Chất lượng hình ảnh bị giới hạn ở phân thùy
Cách ghi báo cáo: Điểm (0-4) / E / RV / T (Ví dụ: PE-RADS 4/RV+/T+)
Hướng điều trị, chỉ định can thiệp & Tiên lượng
Điều trị ban đầu & Nội khoa: Nâng đỡ hô hấp, ổn định huyết động, thuốc kháng đông, thuốc tiêu sợi huyết
Các phương pháp can thiệp qua Catheter:
Bơm tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter,
hút/tán huyết khối bằng cơ học hoặc thủy lực (AngioJet, Pigtail maceration)
Chỉ định Phẫu thuật lấy huyết khối (Surgical Embolectomy) [Hỏi thi]
TTP cấp có huyết động không ổn định (SỐC) nhưng
Có CHỐNG CHỈ ĐINH tuyệt đối với thuốc TIÊU SỢI HUYẾT hoặc tiêu sợi huyết thất bại
TĐMP cấp có huyết khối "cưỡi ngựa" qua lỗ bầu dục (PFO) sang nhĩ trái
TTP cấp sau 3 tháng điều trị kháng đông vẫn còn tình trạng tăng áp ĐMP mạn tính (chỉ định phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP - PTE)
Chỉ định đặt Lưới lọc Tĩnh mạch chủ dưới (IVC Filter) [Hỏi thi]
TTP cấp nhưng bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông
TTP tái phát mặc dù bệnh nhân đã và đang được dùng đúng liều thuốc kháng đông
Các yếu tố tiên lượng xấu tử vong [Hỏi thi]:
Sốc,
suy thất phải,
huyết khối thất phải,
huyết khối tĩnh mạch sâu kèm theo,
tuổi > 65,
hạ Na, suy thận,
Lactate máu > 2 mmol/L,
tăng bạch cầu,
còn tắc nghẽn ĐMP dai dẳng
Tổng hợp câu hỏi ôn tập & Chẩn đoán phân biệt quan trọng [Hỏi thi]
Tổn thương dạng khảm: Vùng sáng (giảm mật độ, mạch máu nhỏ) và vùng mờ (tăng mật độ, mạch máu giãn) gặp trong Thuyên tắc phổi mạn (CTEPH); phân biệt dựa vào đường kính mạch máu giữa vùng sáng và vùng mờ
Dấu hiệu Khí phế quản đồ (Air-bronchogram): KHÔNG gặp trong Nhồi máu phổi (do hoại tử/xuất huyết phế nang lấp đầy cả phế nang lẫn phế quản nhỏ)
Dấu hiệu Bẫy khí (Air trapping): Gặp ở nhóm bệnh lý mạch máu (Thuyên tắc phổi, phù phổi) bên cạnh nhóm tắc nghẽn đường dẫn khí (khí thũng, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn)
Chẩn đoán phân biệt ho ra máu, tiểu máu, IgG cầu thận: Xuất huyết phế nang (Hội chứng Goodpasture)