Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

SƠ ĐỒ HỆ THỐNG BỆNH LÝ THÀNH NGỰC – MÀNG PHỔI – CƠ HOÀNH - Coggle Diagram

- - - - Tần suất & Đặc điểm: Là loại dị dạng lồng ngực bẩm sinh thường gặp nhất (chiếm khoảng 86%). Hạn chế viết tắt PE tránh nhầm với thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism).
      - Hình ảnh X-quang: Phim thẳng thấy tim lệch sang trái, tạo hình ảnh giả đông đặc hoặc bóng mờ cạnh bờ tim phải. Phim nghiêng thấy xương ức bị lõm (chủ yếu ở 1/3 dưới).
      - [GV Nhấn] Chỉ định X-quang vs CT: Trước phẫu thuật KHÔNG nên chụp X-quang ngực (không tăng giá trị chẩn đoán, tăng nhiễm tia vì đã có CT). Sau phẫu thuật dùng X-quang thẳng và nghiêng để theo dõi vị trí và biến chứng di lệch thanh nâng ngực.
      - Chẩn đoán & Đánh giá trên CT: Chụp CT ngực không tiêm thuốc cản quang trước phẫu thuật là chỉ định chuẩn để chẩn đoán, phân loại (đồng tâm/lệch tâm theo Park), đánh giá dị tật đi kèm và đo chỉ số Haller. Chỉ tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi cần đánh giá tình trạng viêm dính sau xương ức ở bệnh nhân lõm ngực tái phát sau mổ.
      - Chỉ số Haller: Được tính bằng tỉ lệ giữa đường kính ngang lớn nhất của lồng ngực (tính từ mặt trong xương sườn) và khoảng cách từ bờ sau xương ức (tại vị trí lõm nhất) đến bờ trước thân đốt sống.
      - Phân độ nặng Haller: Bình thường (< 2,5); Lõm ngực nhẹ (2,5 - 3,2); Lõm ngực trung bình (3,2 - 3,5); Lõm ngực nặng (3,5 - 6,0); Lõm ngực rất nặng (> 6,0).
      - [GV Nhấn] Chỉ định phẫu thuật: Khi chỉ số Haller >= 3,25 trở lên.
      - Phân loại Park trên CT:
        
        Nhóm 1: Đồng tâm (Thuận lợi, thường 1 thanh nâng ngực): Loại 1A (khu trú), Loại 1B (dạng phẳng).
        
        Nhóm 2: Lệch tâm (Khó khăn hơn):
        Loại 2A1, 2A2; [GV Nhấn] lõm lệch tâm đơn giản và phức tạp
        Loại 2A3 (tạo kênh dài / Grand Canyon) -> Tiên lượng rất khó khăn, nguy cơ tái phát cao, cần từ 2 thanh nâng ngực trở lên;
        Loại 2B (lõm sụn xườn 2 bên không cân xứng, nhưng chỗ lõm nhất vẫn nằm đường giữa);
        Loại 2C (kết hợp 2A & 2B).
      - Bệnh lý/dị tật đi kèm: Thường đi kèm với bất thường cột sống (vẹo cột sống) và các bệnh lý di truyền như Hội chứng Marfan, Poland, Ehlers-Danlos (Lưu ý: Hội chứng Klippel-Feil KHÔNG đi kèm lõm ngực). Khoảng 35% có hội chứng di truyền đi kèm.
      - [GV Nhấn] Quy chuẩn kết quả CT cần trả lời: Xác định đồng tâm/lệch tâm (Park), chỉ số Haller, xương ức xoay (nếu góc xoay > 10 độ -> khó khăn phẫu thuật), hở xương ức, chèn ép tim (nhĩ phải/thất phải) và phổi. Đánh giá cơ ngực lớn (Hội chứng Poland) để giải thích trước mổ vì lồng ngực sau đặt thanh nâng sẽ không thể hoàn toàn cân đối do thiếu hụt cơ bẩm sinh.
      - Điều trị & Theo dõi: Điều trị bằng phẫu thuật đặt thanh nâng ngực (kỹ thuật Nuss, bắt đầu từ 1987, VN triển khai từ 2007). Sau mổ theo dõi vị trí và biến chứng bằng X-quang ngực thẳng và nghiêng.
- - - - Dấu hiệu: Tù góc sườn hoành trước và sau. Tạo hình mờ vùng thấp với giới hạn trên là đường cong Damoiseau (giới hạn cao ở phía ngoài, thấp ở phía trong).
      - [GV Nhấn] Cơ chế đường cong Damoiseau: Do sự kết hợp của lực mao dẫn, sức căng bề mặt, áp lực thủy tĩnh, độ đàn hồi phổi và việc nhu mô phổi được dây chằng đáy phổi neo giữ bất đối xứng (chặt ở trung tâm/dưới-trong, lỏng ở phía ngoài) kết hợp lực đẩy xẹp thụ động. Dịch bị đẩy dạt ra ngoại biên/thành ngực bên (khác xẹp phổi tắc nghẽn là co rút về rốn phổi).
      - Phân độ lượng dịch trên X-quang: Lượng ít, trung bình, nhiều, và TDMP áp lực (đẩy lệch trung thất đối diện).
    - - Dấu hiệu: Mờ lan tỏa phế trường (vẫn thấy mạch máu phổi), mờ vùng đỉnh và ngoại biên, mất bóng sắc nét của vòm hoành, tù góc sườn hoành.
      - [GV Nhấn]: Nếu trên phim nằm thấy mờ vùng đỉnh phổi rất rõ, phải nghi ngờ kết hợp giữa TDMP tự do và TDMP khu trú.
    - - [GV Nhấn]: KHÔNG có đường cong Damoiseau.
      - Bên trái: Đáy phổi/vòm hoành cao bất thường, khoảng cách từ bóng hơi dạ dày đến đáy phổi > 1,5 cm.
      - Bên phải: Đáy phổi cao bất thường, đỉnh vòm hoành lệch ra ngoài đường trung đòn kèm tù góc sườn hoành.
    - - Hình mờ đáy rộng hướng về thành ngực/ngoại biên, không thay đổi theo tư thế.
      - Tràn dịch rãnh liên thùy: Tạo hình bóng mờ hình thoi hai đầu nhọn, nằm dọc rãnh liên thùy (hình ảnh "u ma" / "giả u" / phantom tumor, biến mất sau khi điều trị).
      - [GV Nhấn] Dấu hiệu Góc Bernou (Phân biệt tổn thương trong vs ngoài phổi): Tiếp tuyến tạo góc nhọn với thành ngực -> Tổn thương ngoài phổi (màng phổi/thành ngực); tiếp tuyến tạo góc tù -> Tổn thương trong nhu mô phổi.
    - - Vai trò CT: Mô tả vị trí ổ dịch lớn nhất ở khoảng liên sườn mấy, đo kích thước 3 chiều tính thể tích mủ, đánh giá thông thương các ổ dịch, cảnh báo ổ dịch ở màng phổi trung thất (rất khó dẫn lưu).
      - [GV Nhấn] Quy chuẩn thuật ngữ: KHÔNG ĐƯỢC ĐỌC LÀ "ÁP-XE MÀNG PHỔI" (Áp-xe là hoại tử phá hủy nhu mô phổi; màng phổi là khoang tự nhiên sẵn có -> phải đọc là Tràn mủ màng phổi hoặc Tràn dịch màng phổi khu trú).
      - Ưu thế Siêu âm: Nhạy hơn CT trong việc phát hiện sự phân vách/vách hóa bên trong ổ dịch mủ.
    - - Dấu hiệu đẩy chân hoành (Displaced crus sign): Dịch MP nằm trong/sau chân hoành -> đẩy chân hoành ra trước/ngoài; Dịch ổ bụng nằm ngoài chân hoành -> đẩy chân hoành vào trong.
      - Dấu hiệu cơ hoành (Diaphragm sign): Dịch MP nằm ngoài (outside) đường cơ hoành; Dịch ổ bụng nằm trong (inside) đường cơ hoành.
      - Dấu hiệu diện (Interface sign): Dịch MP tiếp xúc với gan/lách bờ không sắc nét (ngăn cách bởi cơ hoành); Dịch ổ bụng tiếp xúc trực tiếp tạo ranh giới sắc nét.
      - Dấu hiệu vùng trần của gan: Dịch MP chạy qua được vùng trần của gan; Dịch ổ bụng không chạy qua.
    - - Xẹp thụ động do TDMP: Xẹp mức độ phân thùy, trải ngang theo lớp dịch. Nhu mô phổi bắt thuốc đồng nhất do tưới máu còn tốt
      - Xẹp do tắc đàm: Xẹp từ thùy phổi trở lên- do phân thuỳ thì có lỗ kohn và kênh lambert rồi (không tương ứng lượng dịch ít), phế quản bị cắt cụt hoặc chứa dịch đậm độ thấp, nhu mô xẹp bắt thuốc không đồng nhất do viêm, dịch nhầy, hoại tử nhu mô
    - - Tràn mủ màng phổi: Hình bầu dục, bờ mỏng trơn láng, có Dấu hiệu màng phổi tách đôi (Split Pleura Sign - lá thành và lá tạng dày, bắt thuốc mạnh, cách nhau bởi lớp dịch), tạo góc tù với thành ngực, gây chèn ép nhu mô phổi lân cận.
      - Áp-xe phổi: Hình tròn, bờ dày không đều, tạo góc nhọn với thành ngực, gây phá hủy/tiêu thụ nhu mô phổi.
    - - Đặc điểm: Có sự thông thương giữa đường dẫn khí/nhu mô phổi với khoang màng phổi. Thường gặp sau phẫu thuật cắt thùy/cắt phổi hoặc do viêm phổi hoại tử.
        
        CT: Thấy trực tiếp dải khí liên tục từ phế quản - màng phổi; Tràn mủ màng phổi - Tràn khí màng phổi
        
        XQ: mức khí-dịch trong khoang màng phổi khu trú, đặc biệt sau PT cắt phổi
    - - Đậm độ: Máu cấp tính đậm độ cao (> 80 HU); máu bán cấp khoảng 30 - 40 HU khó phân biệt mủ nếu không có lâm sàng.
      - Quy trình CTA chuẩn:
        Không thuốc
        -> Thì động mạch (tìm điểm xuất huyết hoạt động / thoát mạch khoảng liên sườn chỗ ống dẫn lưu) -
        Thì tĩnh mạch & Delay (phát hiện điểm xuất huyết muộn, nguyên nhân dày màng phổi, tìm gãy xương sườn, tràn khí dưới da, tổn thương mạch máu lớn).
  - - - Tư thế đứng: Vùng sáng vô mạch nằm ngoài đường mờ lá tạng bao bọc nhu mô phổi xẹp.
      - Tư thế nằm: Rất khó phát hiện; cần chủ động tìm 2 dấu hiệu đặc trưng là Dấu hiệu khe sâu (Deep sulcus sign) và Dấu hiệu góc tâm hoành nhọn.
    - - Theo Anh/Úc (BTS): Bề dày lớp khí đo ngang mức rốn phổi < 2 cm.
      - Theo Mỹ (ACCP): Bề dày khoảng cách liên màng phổi đo tại đỉnh < 3 cm.
    - - Hình ảnh: Đẩy trung thất về đối bên, xẹp phổi thụ động hoàn toàn, vòm hoành dẹt, rộng các khoảng liên sườn.
      - Xử trí khẩn cấp: PHẢI CHỌC DẪN LƯU GIẢI ÁP CẤP CỨU NGAY. Tuyệt đối KHÔNG đưa bệnh nhân đi chụp CT vì nguy cơ ngưng tim ngưng thở nhanh chóng.
  - - - Dày lành tính: Thường khu trú, bề dày < 1 cm (hoặc < 5 mm), không liên quan màng phổi trung thất.
      - Dày ác tính: Dày dạng nốt/mảng không đều, bề dày > 1 cm, lan tỏa bao quanh lồng ngực, xâm lấn màng phổi trung thất.
    - - U sợi đơn độc màng phổi (Solitary Fibrous Tumor - SFT): U lành tính khu trú, bờ rõ, bắt thuốc kém tương đương cơ (80 - 90% là lành tính).
      - Các loại khác: U mỡ màng phổi (Lipoma), nang trung biểu mô.
    - - [GV Nhấn] Di căn màng phổi (Metastases): Nguyên nhân thường gặp nhất (đặc biệt di căn trực tiếp từ ung thư phổi cùng bên).
      - [GV Nhấn] U trung biểu mô ác tính (Malignant Mesothelioma): Liên quan tiền sử tiếp xúc Amiang (Asbestos); dày màng phổi dạng nốt/mảng không đều bắt thuốc, xâm lấn trung thất và rãnh liên thùy. Thường kèm Mảng màng phổi đóng vôi (Pleural plaques) ở màng phổi hoành.
- - - - Tần suất: Chiếm 80 - 90% (thường gặp nhất).
      - Vị trí: Ở phía SAU - NGOẠI BIÊN của cơ hoành.
      - Đặc điểm: Khối thoát vị THƯỜNG CHỈ CHỨA MỠ, hiếm khi chứa các tạng tiêu hóa.
    - - Tần suất: Chiếm 5 - 10% (ít gặp).
      - Vị trí: Ở góc tâm hoành PHÍA TRƯỚC (90% ở bên phải), làm xóa bờ tim.
      - Đặc điểm: Điển hình chứa mạc nối lớn và ruột -> Rất dễ chẩn đoán lầm với u trung thất trước chứa mỡ.
  - - - Loại I (Thoát vị trượt): Chiếm > 95% (thường gặp nhất). Chỗ nối dạ dày - thực quản (GE junction) trượt lên trên cơ hoành > 2 cm.
      - Loại II (Thoát vị cạnh thực quản): Chiếm < 5%. GE junction ở vị trí bình thường dưới hoành, chỉ phần đáy vị trượt lên ngực qua lỗ thực quản (nguy cơ xoắn/nghẹt dạ dày).
      - Loại III: Hỗn hợp loại I + loại II.
      - Loại IV: Thoát vị toàn bộ dạ dày kèm các tạng khác (ruột, lách...).
  - - - Mất liên tục / Gián đoạn cơ hoành: Dấu hiệu có độ đặc hiệu cao nhất.
      - Dangling diaphragm: Bờ tự do của cơ hoành bị rách uốn cuộn vào trong ổ bụng tạo hình "dấu phẩy".
      - Không quan sát thấy một phần hoặc toàn bộ cơ hoành.
    - - Collar sign (Dấu hiệu vòng thắt): Thấy vị trí cổ thắt eo của tạng (dạ dày/ruột) tại nơi chui qua lỗ rách cơ hoành.
      - Dependent viscera sign (Dấu hiệu tạng rơi): Cơ hoành bị vỡ mất khả năng nâng đỡ -> tạng thoát vị (gan ở bên phải; lách/dạ dày ở bên trái) "rơi" và tiếp xúc/áp sát trực tiếp vào thành ngực sau.
        Ý nghĩa: Giúp phân biệt với nhão hoành / liệt hoành (trong nhão/liệt hoành vòm hoành dâng cao nhưng cơ hoành vẫn liên tục nên tạng KHÔNG áp sát thành ngực sau).
      - Hump and band sign (Bướu và dải).
      - Dày cơ hoành khu trú, tụ máu trong/dưới cơ hoành, thoát chất cản quang quanh cơ hoành.
    - - Khuyết cơ hoành sinh lý: Biến thể tự nhiên gặp ở 6 - 11% người lớn tuổi hoặc bệnh nhân khí phế thũng -> Tránh nhầm lẫn với vỡ hoành hay thoát vị Bochdalek.
      - Vỡ cơ hoành bên phải: Rất khó chẩn đoán hơn bên trái do nhu mô gan áp sát cơ hoành khó quan sát đường gián đoạn nếu không có thoát vị ruột đi kèm.
      - Ảnh giả do hô hấp: Tạo ra dải giảm đậm độ giả (Band sign giả), cần cho bệnh nhân chụp lại để xác minh.