Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
X-QUANG NGỰC BỆNH LÝ - Coggle Diagram
X-QUANG NGỰC BỆNH LÝ
- III. HỘI CHỨNG PHẾ NANG & ĐÔNG ĐẶC PHỔI (ALVEOLAR SYNDROME)
- Định nghĩa & Nguyên nhân:
- Định nghĩa: Phế nang bị lấp đầy bởi dịch (phù phổi), tế bào bất thường (xác bạch cầu trong viêm, tế bào ung thư), máu (xuất huyết phế nang), hoặc thức ăn/chất cản quang.
- Nguyên nhân khu trú: Viêm phổi, nhồi máu phổi, lao, nấm, ung thư phổi.
- Nguyên nhân lan tỏa cấp tính: Phù phổi cấp (OAP), viêm phổi lan tỏa, ARDS.
- Nguyên nhân lan tỏa mạn tính: Lao, nấm, ung thư tiểu phế quản - phế nang (UTTPQ-PN), sỏi nhỏ phế nang.
- 7 Đặc điểm hình ảnh của tổn thương Phế nang [GV Nhấn - Bảng so sánh]:
- Bờ: KHÔNG RÕ (đám mờ ranh giới không sắc nét).
- Tính hợp lưu: CÓ (các ổ mờ phế nang nhỏ sáp nhập thành đám mờ lớn).
- Tính hệ thống: CÓ (phân bố theo phân thùy -> thùy -> toàn bộ phổi).
- Khí phế quản đồ (Air-bronchogram): CÓ (Đặc trưng quan trọng nhất).
- Hình cánh bướm: CÓ (đám mờ đối xứng quanh rốn phổi).
- Tiến triển: NHANH (thay đổi rõ rệt trong thời gian ngắn).
- Kích thước nốt phế nang: Đường kính khoảng 5 đến 6 mm.
- Cơ chế & Biểu hiện của Tính hợp lưu:
- Giải phẫu bàng hệ: Do giữa các chùm phế nang có
Lỗ Kohn (đường kính < 10 micrometers giữa các chùm phế nang) và
Kênh Lambert (giữa tiểu phế quản xa và phế nang lân cận).
- Biểu hiện: Ban đầu là các tổn thương nhỏ rời rạc, sau đó hợp lưu lại thành đám mờ lớn mất ranh giới và tăng kích thước.
- Dấu hiệu Khí phế quản đồ (Air-bronchogram) [GV Nhấn]:
- Bản chất: Hình ảnh phế quản chứa khí bình thường (đường sáng phân nhánh) nằm giữa vùng nhu mô/phế nang bị tổn thương/lấp đầy bởi dịch hoặc tế bào (vùng mờ).
- Ý nghĩa chẩn đoán [GV Nhấn]: Khẳng định chắc chắn tổn thương thuộc nhu mô phổi
(giúp phân biệt tổn thương nhu mô với tổn thương màng phổi hay trung thất).
Không có giá trị phân biệt giữa đông đặc, xẹp phổi hay ung thư phổi.
- Lưu ý nghi ngờ K [GV Nhấn]: Nếu dấu hiệu KPQ đồ tồn tại kéo dài nhiều tuần dù đã điều trị kháng sinh thích hợp -> Nghi ngờ ung thư phổi (UTBM tiểu phế quản-phế nang, lymphoma) -> Chỉ định CT ngực, nội soi phế quản.
- Hình ảnh Cánh bướm & Cánh bướm ngược:
- Dấu hiệu hình cánh bướm: Đám mờ phế nang phân bố lan tỏa đối xứng vùng rốn/quanh rốn phổi hai bên,
gặp điển hình trong Phù phổi cấp (OAP) hoặc xuất huyết phế nang lan tỏa.
- Dấu hiệu cánh bướm ngược (Reverse butterfly sign): Mờ vùng ngoại biên hai phổi,
gặp trong Viêm phổi tổ chức hóa (OP - Organizing Pneumonia). viêm và tăng sinh nguyên bào sợi ngoại vi
- Xuất huyết phế nang lan tỏa: Hình ảnh phế nang cánh bướm kèm triệu chứng ho ra máu, tiểu máu, tổn thương cầu thận (lắng đọng IgG) -> Hội chứng Goodpasture [Hỏi thi]. tự kháng thể tấn công màng đáy cầu thận và màng đáy phế nang
- IX. BẤT THƯỜNG TIM & MẠCH MÁU
- Chỉ số Tim/Lồng ngực (CTR) & Bóng tim to:
- CTR > 0.5 ở thế đứng (PA) hoặc > 0.6 ở thế nằm (AP).
- Góc Carina xòe rộng (> 90°), xuất hiện bờ đôi ở bờ phải tim [Hỏi thi].
- Mỏm tim hếch lên trên hoặc chúc xuống dưới kéo dài.
- Phình thất trái (LV Aneurysm):
- Hình phồng lồi khu trú bất thường ở bờ thất trái.
- Phình động mạch chủ ngực (Aortic Aneurysm):
- Khối mờ lớn liên tục với cung/thân động mạch chủ ngực.
- IV. HỘI CHỨNG MÔ KẼ & CÁC ĐƯỜNG KERLEY (INTERSTITIAL SYNDROME)
- Phân biệt tổn thương Mô kẽ vs Phế nang [GV Nhấn]:
- Tổn thương mô kẽ có bờ rõ ràng,
KHÔNG có tính hợp lưu thật sự,
KHÔNG có tính hệ thống (không phân bố theo thùy)
, KHÔNG có khí phế quản đồ,
tiến triển chậm.
- Các đường Kerley (Đánh giá dày vách liên tiểu thùy):
- Kerley B [GV Nhấn]: Dạng đường mờ nằm ở vùng đáy phổi, ngoại biên,
vuông góc với màng phổi, (dài < 2 cm, dày < 2 mm).
Bản chất là do dày vách liên tiểu thùy ngoại biên (do dịch, xơ hoặc tế bào).
Là đường thường gặp nhất, biểu hiện của Phù mô kẽ.
- Kerley A: Vùng đỉnh phổi, sâu trong nhu mô gần trung tâm (dài 3 - 5 cm, dày 3 - 4 mm), bản chất là dày mô kẽ trục phế quản - mạch máu.
- Kerley C: Dạng mạng lưới do Kerley A và B chồng lấp.
- Nguyên nhân dày vách liên tiểu thùy trong đề thi [Hỏi thi]:
- Dày đều vách liên tiểu thùy:
Gặp trong Phù phổi kẽ (do tim) áp lực mạch đẩy dịch ra khoảng kẽ ở vách ltt,
Di căn theo đường bạch huyết (Lymphangitic carcinomatosis), tế bào K lan qua mạch bạch huyết ở vách ltt
Bệnh tích tụ protein phế nang tiết protein phế nang gây hình lát đá + ứ trệ bạch huyết thứ phát ở vách ltt
Sarcoidosis u hạt hệ thống dọc mạch bạch huyết vách liên tiểu thùy và quanh phế quản-mạch máu
Lymphoma,
xơ phổi vô căn: viêm vi thế > lắng đọng collagen vách liên tiểu thuỳ gây xơ ko hồi phục
- KHÔNG gặp trong Viêm phế quản phổi.
- Dạng nốt & Nốt lớn [GV Nhấn]:
-
- Nốt lớn (Cannonball / "Bóng bay"): Nhiều nốt mờ kích thước lớn phân bố rải rác hai phế trường, điển hình cho Di căn phổi đường máu. (từ nơi khác đến, di căn theo đường máu kẹt tại mao mạch phế nang. Khác với di căn bạch mạch gây dày vách ltt)
- Dạng Lưới, Lưới - Nốt, Tổ ong (Honeycomb lung):
- Tổn thương dạng tổ ong đặc trưng cho giai đoạn xơ phổi nặng (thường thấy rõ trên CT, khó thấy trên X-quang trừ khi kích thước nang lớn).
Bản chất tổn thương tổ ong: Phế nang bị phá hủy hoàn toàn màng đáy và sụp đổ. Tăng sinh nguyên bào sợi và collagen làm mô kẽ dày và cừng. Mô xơ co rút kéo tiểu phế quản tận (lót bởi biểu mô trụ) thành các nang rỗng có thành xơ
Dạng lưới: dày lên của hàng loạt vách liên tiểu thùy, vách quanh phế nang và mô kẽ trục phế quản đan xen nhau.
Trong Xơ phổi vô căn (phân bố đáy phổi dưới màng phổi)
Trong bệnh mô liên kết tổn thương phổi Viêm khớp dạng thấp, Xơ cứng bì NSIP - Viêm phổi kẽ không đặc hiệu
Trong Phù phổi kẽ mạn tính / Viêm phổi kẽ do thuốc.
Dạng lưới - nốt :
-Dày vách liên tiểu thuỳ dạng chuôi hạt: Sarcoidosis, Di căn đường bạch huyết,
-Nốt thực sự: Bụi phổi (đại thực bào ăn bụi silic tạo nốt trung tâm tiểu thùy), lao kê (đường máu, nốt rải rác vị trí bất kì)
- VII. BẤT THƯỜNG MÀNG PHỔI & KHOANG MÀNG PHỔI
- Tràn dịch màng phổi (TDMP):
- Hình mờ đồng nhất vùng thấp, giới hạn trên là Đường cong Damoiseau (Meniscus sign, lõm xuống dưới, cao ở phía ngoài thành ngực).
- Phân loại lượng dịch: Tù góc sườn hoành + 1/3 dưới (ít); 1/3 giữa (trung bình); 1/3 trên (nhiều).
- Mảng đóng vôi màng phổi [GV Nhấn]:
- Hình ảnh đóng vôi dạng "nang mực" / mảng vôi hóa màng phổi (Pleural plaques).
- Tràn khí màng phổi (TKMP):
- Vùng tăng sáng (đen) vô mạch ở ngoại biên, thấy rõ đường mờ mảnh của lá tạng màng phổi bị tách ra.
- Dấu hiệu Khe sâu (Deep sulcus sign): Vùng sáng vô mạch góc sườn hoành kéo sâu xuống dưới, gặp trong tràn khí màng phổi trên phim chụp tư thế nằm [Hỏi thi].
- Dấu hiệu vòm hoành liên tục (Continuous diaphragm sign):
- Đường khí liên tục dải ngang dưới cơ hoành.
- Gặp trong: Tràn khí trung thất, tràn khí màng tim, tràn khí ổ bụng.
- KHÔNG gặp trong Tràn khí màng phổi [Hỏi thi].
- I. QUY TRÌNH ĐỌC PHIM VÀ THÀNH NGỰC, MÔ MỀM, XƯƠNG
- Trình tự đọc hệ thống từ ngoài vào trong:
- Thành ngực: Đánh giá mô mềm và khung xương.
- Màng phổi: Tìm tràn khí, tràn dịch, hoặc phối hợp tràn khí - tràn dịch màng phổi.
- Nhu mô phổi: Đánh giá các đám mờ, tổn thương phế nang, mô kẽ, xẹp phổi hay đông đặc.
- Vòm hoành hai bên: Đánh giá chiều cao, đường bờ và các bất thường.
- Rốn phổi: Đánh giá vị trí, kích thước và đường bờ.
- Khí quản: Đánh giá vị trí trên đường giữa hay bị lệch.
- Tim: Đánh giá kích thước bóng tim và các bờ tim.
- Các đường bờ của Trung thất: Tìm khối choán chỗ, phình động mạch.
- Bất thường Mô mềm thành ngực:
- Đoạn vú (Mastectomy): Phế trường bên bị cắt vú tăng sáng hơn hẳn bên đối diện do mất lớp mô mềm bóng vú thành ngực.
- Tràn khí dưới da: Xuất hiện các dải/vệt khí đen sáng phân nhánh đâm xuyên trong mô mềm thành ngực/cổ (rất đen so với màu xám của lớp mỡ).
- Nữ hóa tuyến vú (Gynecomastia) [GV Nhấn]: Mô tuyến vú phát triển to ở bệnh nhân nam.
- Lưu ý lâm sàng quan trọng: Nếu phát hiện khối u trung thất đi kèm nữ hóa tuyến vú ở nam giới, cần nghĩ đến U tế bào mầm (Germ cell tumor) do khối u này làm thay đổi nội tiết.
- Gãy xương sườn (Rib Fracture): Bắt buộc mô tả chính xác vị trí gãy thuộc cung trước, cung sau hay cung bên.
- Mốc giải phẫu [GV Nhấn]: Cung xương sườn bình thường quan sát thấy rõ nhất trên phim ngực thẳng là cung sau.
- Tổn thương xương khác: Tìm các tổn thương gãy xương, hủy xương, đặc xương (di căn) hoặc vết can xương gãy cũ.
- V. PHÂN BIỆT XẸP PHỔI VS ĐÔNG ĐẶC PHỔI [TRỌNG TÂM SLIDE]
- Điểm giống nhau: Cả hai đều biểu hiện bằng đám mờ / tăng đậm độ trên X-quang.
- Điểm khác nhau mấu chốt [GV Nhấn]:
- Xẹp phổi: BẮT BUỘC có dấu hiệu giảm thể tích nhu mô phổi (khe ngang/rãnh liên thùy bị kéo, kéo rốn phổi, kéo lệch khí quản/trung thất, vòm hoành bị kéo nâng cao).
- Đông đặc phổi: KHÔNG có dấu hiệu giảm thể tích phổi.
- Đặc điểm xẹp & đông đặc từng thùy cụ thể trên slide & đề thi [GV Nhấn]:
Phim thẳng:
- Xẹp RUL: đám mờ có giới hạn dưới là rãnh liên thùy bé bị kéo cong nâng lên trên. Nếu xẹp RUL do khối u rốn phổi chèn ép kéo rãnh liên thùy tạo hình chữ S ngược -> Dấu hiệu Golden S (S-sign of Golden) [Hỏi thi].
- Đông đặc RUL: Rãnh liên thùy bé giữ nguyên vị trí ngang ở 1/3 giữa.
- Tiếp xúc trực tiếp với bờ phải tim -> Xẹp hay Đông đặc RML đều xóa bờ tim phải [Hỏi thi].
Trên phim thẳng: ko phân biệt được xẹp & đông đặc
tổn thương dạng đám mờ giới hạn không rõ, ở cạnh và xoá bờ tim phải => tổn thương phế nang ở Phân thùy giữa phổi phải
Phim nghiêng:
- Xẹp RML: Kéo rãnh liên thùy bé tụt xuống dưới.
- Đông đặc RML: Giữ nguyên vị trí rãnh liên thùy bé.
- Tiếp xúc với vòm hoành phải -> Xẹp/Đông đặc RLL xóa bờ vòm hoành phải, nhưng KHÔNG xóa bờ tim phải [Hỏi thi].
Phim thăng·
- Xẹp RLL: đám mờ giới hạn trên là rãnh liên thùy lớn bị tụt xuống dưới. Vòm hoành bị kéo lên cao bất thường, xoá bờ cơ hoành, tiếp xúc nhưng Không xoá bờ tim
- Đông đặc RLL: Đám mờ một phần ba dưới phổi phải, giới hạn ko rõ. Có xóa bờ vòm hoành phải. Có tiếp xúc nhưng không xóa bờ tim.
Hình nghiêng
-Xẹp RLL: rãnh chếch bị kéo xuống
- Đông đặc RLL: Không có giảm thể tích.
- Xẹp đồng thời Thùy giữa & Thùy dưới phải (RML + RLL) [GV Nhấn]:
- Nguyên nhân: Do tổn thương tắc nghẽn Phế quản trung gian (Intermediate bronchus).
- Hình ảnh: Xóa đồng thời cả bờ tim phải và bờ vòm hoành phải; cả rãnh liên thùy bé và rãnh liên thùy lớn đều bị kéo tụt xuống rất sâu (thấy 2 rãnh vì rãnh xoay song song hướng tia X).
Hay bị nhầm tràn dịch màng phổi
Phim thẳng: Đám mờ giới hạn rõ bờ trên là 2 rãnh liên thuỳ và rãnh bé bị kéo xuống. Xoá bờ tim phải, xoá bờ vòm hoành phải
=> Chẩn đoán xẹp thùy giữa và dưới phổi phải.
- Dấu hiệu Liềm sáng (Luftsichel sign) [GV Nhấn]: Hình sáng dạng liềm nằm giữa quai động mạch chủ và khối phổi xẹp mờ ở phía trên.
Nguyên nhân do phân thùy đỉnh sau của thùy dưới trái tăng thông khí bù trừ luồn lên trên giữa quai ĐMC và vùng xẹp. Thường do ung thư phế quản thùy trên trái.
Phim thẳng:
-Xẹp thuỳ trên trái: - Hình mờ giới hạn không rõ ở 2/3 trên phổi trái. -Có dấu hiệu giảm thể tích: Rốn phổi trái bị kéo lên và vòm hoành trái cao.-Và có dấu liềm sáng cạnh quai động mạch chủ
=> Chẩn đoán xẹp thùy trên phổi trái. Hình ảnh điển hình không phân vân gì nữa.
=> Tìm nguyên nhân gây xẹp: dị vật/ u/ nút nhầy: rốn phổi to ko có tổn thương choáng chỗ ko?
-Đông đặc thuỳ trên trái: -Tổn thương phế nang ở 2/3 dưới phổi trái, Có hình ảnh khí phế quản đồ.Không có dấu hiệu giảm thể tích phổi.
=> Đông đặc 2/3 dưới phổi trái.
Phim nghiêng:
Xẹp thuỳ trên trái: rãnh liên thuỳ lớn bị kéo lên
Phim thẳng:
- Xẹp LLL: Đám mờ hình tam giác sau bóng tim trái, tạo ranh giới/đường rãnh liên thùy song song với bờ tim trái, , mờ mạch máu sau bóng tim (nằm ở sau bóng tim )
- Đông đặc LLL: Đám mờ giới hạn không rõ 2/3 trên phổi trái, mờ mạch máu sau bóng tim (nằm ở sau bóng tim )
- Phân biệt tổn thương sau bóng tim vs Độ xuyên thấu tia yếu [GV Nhấn]: Tổn thương sau bóng tim thấy được xương cột sống nhưng không thấy mạch máu phổi. Nếu do tia yếu thì không thấy cả xương lẫn mạch máu.
Phim nghiêng:
Xẹp LLL: Rãnh chéo bị kéo xuống dưới
- VIII. BẤT THƯỜNG CƠ HOÀNH, TRUNG THẤT & TỔN THƯƠNG DẠNG HANG
- Liệt thần kinh hoành / Vòm hoành nâng cao [GV Nhấn]:
- Vòm hoành nâng cao bất thường 1 bên.
- Phân biệt Liệt thần kinh hoành vs Thoát vị hoành / Vỡ cơ hoành:
- Liệt thần kinh hoành: Thần kinh hoành chạy dọc bờ màng phổi trung thất, khối u xâm lấn gây liệt hoành nhưng KHÔNG ĐẨY LỆCH TRUNG THẤT.
- Vỡ cơ hoành / Thoát vị hoành: Mất liên tục đường bờ cơ hoành, thấy hình hơi/quai ruột di lệch lên lồng ngực gây chèn ép đẩy lệch trung thất sang bên đối diện.
- Tổn thương dạng Hang (Cavity Lesion) [GV Nhấn]:
- U phổi hoại tử: Thành rất dày, bờ trong gồ ghề, nham nhở không đều.
- Áp xe phổi: Thành dày vừa, bờ trong trơn láng, thường có mức khí - dịch.
- Hang lao: Thành mỏng, xung quanh có tổn thương xơ hoặc tổn thương mô kẽ.
- Dấu hiệu Liềm khí / "Lục lạc" (Air crescent sign) [Hỏi thi]:
- Khối mờ lục lạc di động nằm bên trong hang phổi có sẵn, điển hình do nấm Aspergillus (U nấm phổi - Aspergilloma).
- II. BẤT THƯỜNG KHÍ QUẢN VÀ RỐN PHỔI
- Khí quản lệch (Tracheal Shift): Đánh giá khí quản bị lệch về bên nào.
- Cách phân tích [GV Nhấn]: Quan sát phế trường đối bên xem có tổn thương choáng chỗ đẩy lệch (như tràn dịch lượng nhiều, khối u) hay tổn thương co rút/xẹp phổi kéo lệch.
- Tiêu chuẩn kỹ thuật [GV Nhấn]: Bắt buộc kiểm tra tư thế bệnh nhân không bị xoay (No rotation) trước khi kết luận lệch khí quản do bệnh lý thực sự.
- Bất thường Rốn phổi (Hila):
- Lớn rốn phổi hai bên do Giãn động mạch phổi: Đường bờ rốn phổi vẫn giữ nguyên cấu trúc trơn láng của mạch máu.
- Lớn rốn phổi hai bên do Hạch hoặc Khối u rốn phổi: Đường bờ bị lồi lõm không đều, dạng múi/khối.
- Dấu hiệu phối hợp [GV Nhấn]: Khối u/hạch trung thất gần bờ màng phổi trung thất có thể chèn ép/xâm lấn thần kinh hoành (do thần kinh hoành chạy dọc theo bờ màng phổi trung thất) gây liệt hoành (vòm hoành nâng cao một bên)
kèm tổn thương mô kẽ dạng nốt thứ phát (u lan vào bạch mạch mô kẽ quanh phế nang và vách tiểu thùy phổi)
- Lớn rốn phổi không cân xứng: Rốn phổi bên bất thường lớn hơn rõ rệt so với bên đối diện.
- Rốn phổi bất thường vị trí: Rốn phổi bị kéo lên cao hoặc tụt xuống thấp bất thường.
- Chỉ định [GV Nhấn]: Khi thấy tổn thương choán chỗ nằm ở vùng rốn phổi kèm thay đổi vị trí, bắt buộc kết hợp chụp CT ngực để đánh giá bản chất tổn thương.
- VI. DẤU HIỆU XÓA BỜ (SILHOUETTE SIGN) & ĐỊNH VỊ TỔN THƯƠNG
- Nguyên tắc: Hai cấu trúc có cùng đậm độ mô mềm tiếp xúc trực tiếp với nhau trên cùng một mặt phẳng sẽ làm xóa đường bờ phân cách giữa chúng.
- Các vị trí xóa bờ hay gặp trong đề thi [Hỏi thi]:
- Xóa bờ tim phải: Bệnh lý thuộc Thùy giữa phổi phải hoặc Trung thất trước / giữa.
- Xóa bờ tim trái: Bệnh lý thuộc Thùy lưỡi (thuộc thùy trên phổi trái).
- Xóa bờ vòm hoành: Bệnh lý thuộc Thùy dưới của phổi tương ứng.