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CASO CLÍNICO 16: DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO POSTERIOR A HOSPITALIZACIÓN…

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- - - - Contexto previo y caso
        
        Mujer de 78 años; antes caminaba sola al mercado y realizaba sus actividades básicas.
        
        Hospitalización de 10 días por neumonía; permaneció en cama la mayor parte del tiempo.
        
        Al alta: necesita ayuda para levantarse y se fatiga al caminar dentro de casa.
      - Factores predisponentes
        
        Edad avanzada: menor reserva fisiológica y posible recuperación más lenta.
        
        Osteoartrosis de rodilla: puede causar dolor y limitar transferencias, marcha y ejercicio.
        
        Hipertensión arterial: requiere control de presión y revisión del tratamiento.
        
        Presbiacusia: adaptar la comunicación y comprobar que comprende las indicaciones.
      - Factores desencadenantes durante la hospitalización
        
        Neumonía e inflamación: aumentan el catabolismo y las necesidades energéticas.
        
        Reposo e inmovilidad: reducen el estímulo muscular, cardiovascular y neuromotor.
        
        Ingesta menor de la mitad de las comidas durante varios días.
        
        Pérdida de 2,5 kg durante la hospitalización.
      - Factores que mantienen el problema
        
        Miedo a no recuperar la independencia y tendencia a descansar en exceso.
        
        Vive con su esposo de 80 años: considerar apoyo disponible en casa.
        
        Cuatro escalones de entrada sin pasamanos: barrera ambiental y riesgo de caída.
      - Mecanismo inicial
        
        Enfermedad + inflamación + inmovilidad + baja ingesta energética/proteica.
        
        Aumenta la degradación de proteínas y disminuye el estímulo para conservar músculo.
        
        Se reduce la tolerancia al esfuerzo y la adaptación al cambio de posición.
    - - Sistema muscular
        
        Desuso: disminuyen fuerza, potencia y resistencia, especialmente en miembros inferiores.
        
        Menor fuerza para levantarse de una silla, caminar y subir escalones.
        
        Pantorrilla 1,8 cm menor que el registro previo: sugiere pérdida de tejido, pero no confirma sarcopenia.
      - Sistema cardiovascular y autonómico
        
        La inmovilidad reduce el estímulo de la bomba muscular de las piernas.
        
        Puede disminuir el retorno venoso y fallar la compensación al ponerse de pie.
        
        Puede aparecer intolerancia ortostática: mareo e inestabilidad.
      - Sistema respiratorio
        
        Después de neumonía puede persistir menor reserva respiratoria y fatiga al esfuerzo.
        
        La actividad física revela limitaciones que no siempre aparecen en reposo.
      - Sistema neuromotor y equilibrio
        
        Menor práctica de transferencias y marcha durante el reposo.
        
        Disminuyen equilibrio, control postural y confianza para desplazarse.
        
        El miedo a caer favorece evitar el movimiento.
      - Estado nutricional
        
        La baja ingesta de energía y proteínas dificulta reparar y conservar tejido muscular.
        
        Pérdida de peso de 2,5 kg y reducción de circunferencia de pantorrilla.
        
        Se requiere valoración nutricional; estos datos aislados no diagnostican desnutrición ni sarcopenia.
      - Convergencia de mecanismos
        
        Debilidad + menor resistencia + mareo + disnea + menor equilibrio.
        
        Estos cambios conducen a limitaciones observables en movilidad y actividades diarias.
    - - Respuesta ortostática
        
        Presión en supino: 132/76 mmHg.
        
        Al minuto de bipedestación: 108/66 mmHg; descenso de 24 mmHg sistólica y 10 mmHg diastólica.
        
        Presenta mareo: el descenso alcanza el umbral de hipotensión ortostática si se confirma dentro de los primeros 3 minutos.
        
        Repetir mediciones y valorar clínicamente antes de progresar la bipedestación y la marcha.
      - Fuerza y rendimiento funcional
        
        Cinco levantadas de silla: 24 segundos y utiliza los brazos.
        
        Extensores de rodilla: 3+/5; flexores plantares: 3/5.
        
        Prensión manual: 16 kg.
        
        SPPB: 4/12; rendimiento físico bajo. Evalúa equilibrio, velocidad de marcha y levantarse de la silla.
      - Marcha y respuesta respiratoria
        
        Velocidad de marcha: 0,55 m/s, indicativa de marcha lenta.
        
        SpO₂: 95% en reposo y 92% después de caminar 30 metros.
        
        Disnea 4/10; frecuencia cardiaca de 78 a 96 lpm.
      - Actividades y participación
        
        Índice de Barthel: 70/100; requiere ayuda en baño, escaleras y vestido inferior.
        
        Dificultad para levantarse, caminar dentro de casa y desplazarse con seguridad.
        
        Riesgo de caídas, pérdida de independencia y restricción de participación comunitaria.
      - Si el problema persiste
        
        Más inactividad puede producir mayor debilidad y menor tolerancia al esfuerzo.
        
        Aumentan dependencia, miedo al movimiento y riesgo de caídas.
        
        Puede retrasarse el retorno a actividades significativas, como ir al mercado.
    - - Limitación: marcha lenta, SPPB 4/12 y ayuda en actividades diarias.
      - Causas inmediatas: debilidad, baja resistencia, mareo postural, disnea y equilibrio reducido.
      - Cambios fisiológicos: pérdida de fuerza, desacondicionamiento cardiovascular, menor reserva respiratoria y déficit nutricional.
      - Desencadenantes: neumonía, 10 días de hospitalización, reposo prolongado y baja ingesta.
      - Factores predisponentes y ambientales: edad, osteoartrosis, hipertensión, presbiacusia y escalones sin pasamanos.
    - - Desacondicionamiento físico
        
        Disminución de la capacidad física por enfermedad, reposo o inactividad.
        
        Puede mejorar con rehabilitación progresiva y recuperación de la actividad.
      - Fragilidad
        
        Estado de menor reserva fisiológica y mayor vulnerabilidad ante situaciones estresantes.
        
        No se diagnostica solo por la edad ni por un dato aislado.
      - Sarcopenia
        
        Enfermedad muscular caracterizada principalmente por baja fuerza.
        
        Se confirma al demostrar baja cantidad o calidad muscular.
        
        La debilidad y la pantorrilla reducida justifican evaluar, pero no bastan para confirmar sarcopenia.
    - - Valoración y seguridad antes de movilizar
        
        Medir presión acostada y de pie, frecuencia cardiaca, SpO₂, disnea, mareo, dolor y fatiga.
        
        Confirmar y estudiar la respuesta ortostática; revisar posibles causas y medicación con el equipo tratante.
        
        No iniciar marcha sin supervisión mientras haya mareo o inestabilidad.
      - Fortalecimiento progresivo
        
        Sentarse y levantarse desde una silla estable y elevada, con apoyo según necesidad.
        
        Extensión de rodilla sentado, elevación de talones y banda elástica suave.
        
        Usar series cortas, pausas y progresar según síntomas y respuesta fisiológica.
      - Equilibrio, transferencias y marcha
        
        Practicar cambios de posición y transferencias con apoyo estable.
        
        Entrenar equilibrio junto a una superficie de soporte y con supervisión.
        
        Iniciar caminatas cortas en superficie plana, acompañada y con ayuda técnica si se requiere.
        
        Aumentar gradualmente tiempo o distancia; vigilar mareo, disnea, SpO₂ y fatiga.
      - Criterios para detener y reevaluar
        
        Detener la actividad ante presíncope, mareo importante, dolor torácico o disnea intensa.
        
        Reevaluar ante deterioro clínico, caída significativa de saturación o respuesta cardiovascular anormal.
        
        Ajustar la sesión y comunicar hallazgos al equipo tratante.
      - Nutrición y recuperación
        
        Coordinar valoración nutricional de energía, proteína, hidratación y evolución del peso.
        
        Asegurar aporte suficiente según indicación del equipo tratante.
        
        Involucrar a la familia para apoyar alimentación, ejercicio y adherencia.
      - Adaptación del hogar
        
        Instalar pasamanos en los cuatro escalones de entrada.
        
        Retirar obstáculos, mejorar iluminación y utilizar calzado seguro.
        
        Valorar barras de apoyo en el baño y dejar objetos frecuentes al alcance.
      - Meta de participación significativa
        
        Primero: levantarse de la silla y caminar dentro de casa con seguridad.
        
        Después: subir y bajar escalones con pasamanos y supervisión.
        
        Meta final: retomar caminatas comunitarias, como ir al mercado, según evolución y seguridad.
    - - Problema principal: desacondicionamiento físico posterior a hospitalización, con limitación de movilidad y dependencia parcial.
      - Lo mantienen: debilidad muscular, intolerancia al esfuerzo, mareo postural, posible déficit nutricional y miedo a caer.
      - Conducta: rehabilitación progresiva e individualizada, con control cardiovascular y respiratorio, fortalecimiento, equilibrio, marcha, nutrición y adaptación del hogar.
      - Dato que puede cambiar la conducta: confirmar la hipotensión ortostática y aclarar la causa del mareo antes de avanzar con bipedestación y marcha.
    - - Kim MJ, Farrell J. Orthostatic hypotension: a practical approach. Am Fam Physician. 2022;105(1):39-49.
      - Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol. 1994;49(2):M85-M94.
      - Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. doi:10.1093/ageing/afy169.
      - Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, et al. Physical frailty: ICFSR international clinical practice guidelines for identification and management. J Nutr Health Aging. 2019;23(9):771-787. doi:10.1007/s12603-019-1273-z.
      - World Health Organization. Integrated care for older people: guidelines on community-level interventions to manage declines in intrinsic capacity. Geneva: WHO; 2017.
  - - - Contexto previo y caso
        
        Mujer de 78 años; antes caminaba sola al mercado y realizaba sus actividades básicas.
        
        Hospitalización de 10 días por neumonía; permaneció en cama la mayor parte del tiempo.
        
        Al alta: necesita ayuda para levantarse y se fatiga al caminar dentro de casa.
      - Factores predisponentes
        
        Edad avanzada: menor reserva fisiológica y posible recuperación más lenta.
        
        Osteoartrosis de rodilla: puede causar dolor y limitar transferencias, marcha y ejercicio.
        
        Hipertensión arterial: requiere control de presión y revisión del tratamiento.
        
        Presbiacusia: adaptar la comunicación y comprobar que comprende las indicaciones.
      - Factores desencadenantes durante la hospitalización
        
        Neumonía e inflamación: aumentan el catabolismo y las necesidades energéticas.
        
        Reposo e inmovilidad: reducen el estímulo muscular, cardiovascular y neuromotor.
        
        Ingesta menor de la mitad de las comidas durante varios días.
        
        Pérdida de 2,5 kg durante la hospitalización.
      - Factores que mantienen el problema
        
        Miedo a no recuperar la independencia y tendencia a descansar en exceso.
        
        Vive con su esposo de 80 años: considerar apoyo disponible en casa.
        
        Cuatro escalones de entrada sin pasamanos: barrera ambiental y riesgo de caída.
      - Mecanismo inicial
        
        Enfermedad + inflamación + inmovilidad + baja ingesta energética/proteica.
        
        Aumenta la degradación de proteínas y disminuye el estímulo para conservar músculo.
        
        Se reduce la tolerancia al esfuerzo y la adaptación al cambio de posición.
    - - Sistema muscular
        
        Desuso: disminuyen fuerza, potencia y resistencia, especialmente en miembros inferiores.
        
        Menor fuerza para levantarse de una silla, caminar y subir escalones.
        
        Pantorrilla 1,8 cm menor que el registro previo: sugiere pérdida de tejido, pero no confirma sarcopenia.
      - Sistema cardiovascular y autonómico
        
        La inmovilidad reduce el estímulo de la bomba muscular de las piernas.
        
        Puede disminuir el retorno venoso y fallar la compensación al ponerse de pie.
        
        Puede aparecer intolerancia ortostática: mareo e inestabilidad.
      - Sistema respiratorio
        
        Después de neumonía puede persistir menor reserva respiratoria y fatiga al esfuerzo.
        
        La actividad física revela limitaciones que no siempre aparecen en reposo.
      - Sistema neuromotor y equilibrio
        
        Menor práctica de transferencias y marcha durante el reposo.
        
        Disminuyen equilibrio, control postural y confianza para desplazarse.
        
        El miedo a caer favorece evitar el movimiento.
      - Estado nutricional
        
        La baja ingesta de energía y proteínas dificulta reparar y conservar tejido muscular.
        
        Pérdida de peso de 2,5 kg y reducción de circunferencia de pantorrilla.
        
        Se requiere valoración nutricional; estos datos aislados no diagnostican desnutrición ni sarcopenia.
      - Convergencia de mecanismos
        
        Debilidad + menor resistencia + mareo + disnea + menor equilibrio.
        
        Estos cambios conducen a limitaciones observables en movilidad y actividades diarias.
    - - Respuesta ortostática
        
        Presión en supino: 132/76 mmHg.
        
        Al minuto de bipedestación: 108/66 mmHg; descenso de 24 mmHg sistólica y 10 mmHg diastólica.
        
        Presenta mareo: el descenso alcanza el umbral de hipotensión ortostática si se confirma dentro de los primeros 3 minutos.
        
        Repetir mediciones y valorar clínicamente antes de progresar la bipedestación y la marcha.
      - Fuerza y rendimiento funcional
        
        Cinco levantadas de silla: 24 segundos y utiliza los brazos.
        
        Extensores de rodilla: 3+/5; flexores plantares: 3/5.
        
        Prensión manual: 16 kg.
        
        SPPB: 4/12; rendimiento físico bajo. Evalúa equilibrio, velocidad de marcha y levantarse de la silla.
      - Marcha y respuesta respiratoria
        
        Velocidad de marcha: 0,55 m/s, indicativa de marcha lenta.
        
        SpO₂: 95% en reposo y 92% después de caminar 30 metros.
        
        Disnea 4/10; frecuencia cardiaca de 78 a 96 lpm.
      - Actividades y participación
        
        Índice de Barthel: 70/100; requiere ayuda en baño, escaleras y vestido inferior.
        
        Dificultad para levantarse, caminar dentro de casa y desplazarse con seguridad.
        
        Riesgo de caídas, pérdida de independencia y restricción de participación comunitaria.
      - Si el problema persiste
        
        Más inactividad puede producir mayor debilidad y menor tolerancia al esfuerzo.
        
        Aumentan dependencia, miedo al movimiento y riesgo de caídas.
        
        Puede retrasarse el retorno a actividades significativas, como ir al mercado.
    - - Limitación: marcha lenta, SPPB 4/12 y ayuda en actividades diarias.
      - Causas inmediatas: debilidad, baja resistencia, mareo postural, disnea y equilibrio reducido.
      - Cambios fisiológicos: pérdida de fuerza, desacondicionamiento cardiovascular, menor reserva respiratoria y déficit nutricional.
      - Desencadenantes: neumonía, 10 días de hospitalización, reposo prolongado y baja ingesta.
      - Factores predisponentes y ambientales: edad, osteoartrosis, hipertensión, presbiacusia y escalones sin pasamanos.
    - - Desacondicionamiento físico
        
        Disminución de la capacidad física por enfermedad, reposo o inactividad.
        
        Puede mejorar con rehabilitación progresiva y recuperación de la actividad.
      - Fragilidad
        
        Estado de menor reserva fisiológica y mayor vulnerabilidad ante situaciones estresantes.
        
        No se diagnostica solo por la edad ni por un dato aislado.
      - Sarcopenia
        
        Enfermedad muscular caracterizada principalmente por baja fuerza.
        
        Se confirma al demostrar baja cantidad o calidad muscular.
        
        La debilidad y la pantorrilla reducida justifican evaluar, pero no bastan para confirmar sarcopenia.
    - - Valoración y seguridad antes de movilizar
        
        Medir presión acostada y de pie, frecuencia cardiaca, SpO₂, disnea, mareo, dolor y fatiga.
        
        Confirmar y estudiar la respuesta ortostática; revisar posibles causas y medicación con el equipo tratante.
        
        No iniciar marcha sin supervisión mientras haya mareo o inestabilidad.
      - Fortalecimiento progresivo
        
        Sentarse y levantarse desde una silla estable y elevada, con apoyo según necesidad.
        
        Extensión de rodilla sentado, elevación de talones y banda elástica suave.
        
        Usar series cortas, pausas y progresar según síntomas y respuesta fisiológica.
      - Equilibrio, transferencias y marcha
        
        Practicar cambios de posición y transferencias con apoyo estable.
        
        Entrenar equilibrio junto a una superficie de soporte y con supervisión.
        
        Iniciar caminatas cortas en superficie plana, acompañada y con ayuda técnica si se requiere.
        
        Aumentar gradualmente tiempo o distancia; vigilar mareo, disnea, SpO₂ y fatiga.
      - Criterios para detener y reevaluar
        
        Detener la actividad ante presíncope, mareo importante, dolor torácico o disnea intensa.
        
        Reevaluar ante deterioro clínico, caída significativa de saturación o respuesta cardiovascular anormal.
        
        Ajustar la sesión y comunicar hallazgos al equipo tratante.
      - Nutrición y recuperación
        
        Coordinar valoración nutricional de energía, proteína, hidratación y evolución del peso.
        
        Asegurar aporte suficiente según indicación del equipo tratante.
        
        Involucrar a la familia para apoyar alimentación, ejercicio y adherencia.
      - Adaptación del hogar
        
        Instalar pasamanos en los cuatro escalones de entrada.
        
        Retirar obstáculos, mejorar iluminación y utilizar calzado seguro.
        
        Valorar barras de apoyo en el baño y dejar objetos frecuentes al alcance.
      - Meta de participación significativa
        
        Primero: levantarse de la silla y caminar dentro de casa con seguridad.
        
        Después: subir y bajar escalones con pasamanos y supervisión.
        
        Meta final: retomar caminatas comunitarias, como ir al mercado, según evolución y seguridad.
    - - Problema principal: desacondicionamiento físico posterior a hospitalización, con limitación de movilidad y dependencia parcial.
      - Lo mantienen: debilidad muscular, intolerancia al esfuerzo, mareo postural, posible déficit nutricional y miedo a caer.
      - Conducta: rehabilitación progresiva e individualizada, con control cardiovascular y respiratorio, fortalecimiento, equilibrio, marcha, nutrición y adaptación del hogar.
      - Dato que puede cambiar la conducta: confirmar la hipotensión ortostática y aclarar la causa del mareo antes de avanzar con bipedestación y marcha.
    - - Kim MJ, Farrell J. Orthostatic hypotension: a practical approach. Am Fam Physician. 2022;105(1):39-49.
      - Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol. 1994;49(2):M85-M94.
      - Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. doi:10.1093/ageing/afy169.
      - Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, et al. Physical frailty: ICFSR international clinical practice guidelines for identification and management. J Nutr Health Aging. 2019;23(9):771-787. doi:10.1007/s12603-019-1273-z.
      - World Health Organization. Integrated care for older people: guidelines on community-level interventions to manage declines in intrinsic capacity. Geneva: WHO; 2017.