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Atención de Parto Distócico
Jose Samuel Correa Chica
0000285233
Evaluación Inicial
Anamnesis: G/P/A/C, edad gestacional, controles prenatales, antecedentes de cesárea o cirugía uterina, partos previos (peso, distocia o instrumentados?)
Otros: Diabetes, obesidad, talla materna, hora de inicio del trabajo de parto, estado de las membranas.
Examen materno: Signos vitales, hidratación, dolor, globo vesical, signos de agotamiento.
Examen obstétrico: Leopold (situación, presentación, encajamiento), estimación peso fetal, dinámica uterina (frecuencia, duración, intensidad), anillo de retracción, dolor uterino?
Tacto vaginal: Dilatación, borramiento, estación, posición de la presentación, asinclitismo, estado de membranas, color del liquido y pelvimetria.
Bienestar fetal: FCF basal, variabilidad, aceleraciones y desaceleraciones, categoría según clasificación NICHD.
Partograma: Compara la evolución real con la esperada.
Definiciones del problema: Fase activa desde 6cm, detención de dilatación (>6 cm con membranas rotas y sin cambios cervicales por 4 horas), contracciones adecuadas, segunda etapa prolongada.
Problemas Prioritarios
Identificar que P falla (poder, pasajero o pasaje) y porque esta fallando.
Proteger el bienestar fetal y materno durante el tiempo de decisión.
Decidir a tiempo la vía de parto (continuar, instrumentar o cesárea).
Prevenir complicaciones: Rotura uterina, HPP, infeccion intraparto, desgarros graves, etc.
Anticipar la distocia de hombros y la hemorragia posparto.
Control de dolor, hidratación y soporte emocional.
Garantizar disponibilidad inmediata de quirófano, sangre y neonatologia.
Signos de Alarma
Fetales: FCF categoría II o III, bradicardia sostenida, liquido meconial espeso o con sangre, prolapso del cordón, signo de la tortuga.
Del trabajo de parto: Detención de dilatación o descenso, fase latente prolongada, segunda etapa prolongada, falta de progreso pese a contracciones adecuadas.
Maternos: Anillo patológico de Bandl y dolor uterino continuo, hipertonia o taquisistolia, sangrado vaginal anormal, fiebre/taquicardia/hipotensión, dolor súbito en cicatriz de cesárea previa, rotura uterina.
Diagnósticos Diferenciales
Por el poder: Hipodinamia, hiperdinamia (taquisistolia), contracciones incoordinadas, fase latente prolongada, falso trabajo de parto.
Por el pasajero: Macrosomia, malposicion (occipito posterior o transverso), malpresentacion (podalica, cara, transversa), asinclitismo, anomalías fetales (hidrocefalia), embarazo múltiple.
Por el pasaje: Desproporción cefalopelvica, pelvis estrecha o deformada, tumor previo (mioma, quiste), distocia cervical, vejiga o recto llenos.
Complicaciones a descartar: Rotura uterina, desprendimiento de placenta, prolapso de cordón, corioamnioitis, distocia de hombros, HPP.
Conducta Inicial
Medidas generales: Ingreso, consentimiento informado, vias venosas, hidratación, vaciar vejiga, analgesia (epidural), cambios de posición.
Monitoreo: FCF continua o intermitente estrecha, dinámica uterina, signos vitales, partograma.
Por el poder (hipodinamia): Amniotomia si membranas integras y cabeza encajada, oxitocina con esquema escalonado, suspender y considerar tocolitico si hay taquisistolia con alteración de FCF.
Reanimación intrauterina (FCF categoría II o III): Decúbito lateral, líquidos IV, suspender oxitocina, corregir hipotensión, revisar prolapso de cordón.
Por pasajero y pasaje: Malposicion (posición materna, rotación manual o instrumentada), presentación podalica o transversa (valorar cesárea, vaginal solo con protocolo), DCP o macrosomico sin progreso (cesárea).
Parto instrumentado: Con todos los requisitos (dilatación completa, membranas rotas, cabeza encajada, estación >+2, vejiga vacía, pelvis adecuada, suspender si no hay descenso con tracciones razonables.
Distocia de hombros: Pedir ayuda, maniobra de McRoberts y presión suprapubica, si no cede rotación (Woods), extracción brazo posterior, posición manos y rodillas (Gaskin) y de rescate (Zavanelli, cleidotomia), episiotomía solo si necesita espacio.
Prevencion HPP: Alumbramiento dirigido, oxitocina, acido tranexamico si hay FR, tono uterino y revisar canal de parto.
Recursos e Insumos Necesarios
Espacio y personal: Sala de partos con quirófano disponible, obstetra, anestesiólogo, pediatra o neonatólogo, enfermería.
Monitoreo: Monitor fetal, Doppler, ecógrafo, tensiometro, oximetro, equipo de cateterismo vesical.
Instrumental: Fórceps, ventosa, tijeras, pinzas, porta agujas, valvas, equipo para reparación de desgarros y cesárea.
Medicamentos: Oxitocina, carbetocina, metilergonovina, misoprostol, carboprost, acido tranexamico, sulfato de magnesio, AB, analgesicos, terbutalina.
Hemorragia: Kit de hemorragia obstétrica, balón de taponamiento, sangre disponible, accesos venosos de gran calibre, reposición de volumen.
Protocolos: DIstocia de hombros, hemorragia posparto, código rojo obstétrico, preeclampsia y eclampsia, cesárea de emergencia.
Criterios para Pedir Ayuda
FCF categoria III o II persistente que no mejora con reanimacion intrauterina.
Detención de dilatación o descenso con contracciones adecuadas (valorar cesárea).
Sospecha de rotura uterina, desprendimiento o prolapso de cordón (cesárea de urgencia).
Distocia de hombros (Activar protocolo y pedir ayuda en el primer minuto.
Parto instrumentado fallido o con dificultad (no insistir, convertir en cesárea).
Hemorragia posparto (Código Rojo)
Fiebre intraparto o corioamnionitis (Antibióticos y revisión vía de parto).
Comunicación con el Equipo
Presentar el caso con SBAR (situación, antecedentes, evaluación, recomendación).
Anunciar en voz alta el diagnostico de distocia y el plan de acción.
Asignar roles en emergencias (líder, quien documenta, cronometra, apoyo, neonatologia).
Avisar a anestesiología, pediatría y banco de sangre antes de que sea critica la situación.
Hablar con la paciente y su acompañante con claridad sobre el problema, opciones, riesgos y consentimiento.
Cierre y registro clinico
Partograma: Completo y notas de evolución con decisiones y su hora.
Descripción del evento: Diagnostico, intervenciones realizadas, personal presente, secuencia y duración de cada maniobra.
Distocia de hombros: Hora de salida de la cabeza y del cuerpo, lado del hombro, maniobras en orden con tiempo, episiotomía o desgarros.
Parto instrumentado: Indicación, requisitos cumplidos, instrumento, numero de tracciones, resultado.
Recién nacido: Apgar, peso, pH del cordón, lesiones, necesidad de reanimación o traslado a UCIN.
Consentimiento informado, explicación a paciente y familia, reporte de evento adverso y plan de seguimiento (control, tamizaje complicaciones, asesoría de embarazos futuros).