Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Aritmia - Coggle Diagram

- - - - Terapi Antitrombotik
        
        Skor CHA₂DS₂-VASc (Taksir Risiko Stroke)
        
        Skor ≥2 (pria) / Skor ≥3 (wanita)
        
        Wajib / direkomendasikan mendapat terapi antikoagulan oral jangka panjang
        
        Skor HAS-BLED (Taksir Risiko Perdarahan):
        
        Skor HAS-BLED ≥3 menunjukkan risiko perdarahan tinggi
        
        skor HAS-BLED tidak boleh digunakan untuk mengeksklusi atau menunda pemberian antikoagulan.
        
        Skor SAMe-TT₂R₂ (Pemilihan Jenis Antikoagulan)
        
        Skor ≤2
        
        Antagonis Vitamin K / AVK (Warfarin) dengan target INR 2,0–3,0
        
        Skor ≥3
        
        Antikoagulan Direk/AKD (DOACs: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)
      - Pengobatan Stroke Iskemik Akut
        
        Trombolisis sistemik dengan recombinant tissue plasminogen
        activator (rtPA) dengan awitan gejala dalam 4,5 jam
      - Pencegahan Stroke Sekunder
        
        Antikoagulan jangka panjang, baik AVK maupun AKD, memberi manfaat untuk pasien stroke iskemik
        
        AKD mempunyai hasil yang lebih baik karena lebih rendahnya
        kejadian perdarahan intrakranial dan stroke hemora-gik
    - - memperlambat konduksi nodus atrioventrikular (NAV)
        
        mengontrol respons ventrikel tanpa harus mengonversi irama FA ke irama sinus
      - Kendali Laju Fase Akut
        
        Target laju jantung adalah 80-100 kali permenit
        
        Hemodinamik stabil
        
        Beta blocker atau CCB non DHP
        
        FA dengan respons irama ventrikel lambat
        
        Atropin mulai dari 0,5 mg intravena
        
        FA + Gagal jantung
        
        Digoksin atau amiodaron
        
        FA + preeksitasi
        
        Antiaritmia kelas I (propafenon, disopramid, meksiletin) atau amiodaron
        
        Layanan kesehatan primer yang jauh dari pusat rujukan sekunder/tersier
        
        pemberian obat antiaritmia oral
        
        antagonis kanal kalsium (diltiazem 30 mg atau verapamil 80 mg)
        
        penyekat beta (propranolol 20-40 mg, bisoprolol 5 mg, atau metoprolol 50 mg)
        
        Bila pasien masih simtomatik
        
        kardioversi atau pemasangan pacujantung sementara
      - Kendali Laju Jangka Panjang
      - Lini pertama
        
        Betabloker
        
        pasien FA gagal jantung dan fraksi ejeksi rendah atau pasien riwayat infark miokard
        
        Jika beta-bloker tidak adekuat
        
        Beta-Blocker + digoksin
        
        digoksin tidak dianjurkan pada pasein dengan aktivitas fisik tinggi
    - - Kendali Laju Longgar (Lenient Control)
        
        Target laju jantung istirahat <110 kali/menit (direkomendasikan sebagai target awal)
      - Kendali Laju Ketat (Strict Control)
        
        Target laju jantung istirahat <80 kali/menit (dipertimbangkan
        jika pasien tetap bergejala setelah target longgar tercapai)
      - Kardioversi Elektrik (Direct Current Cardioversion)
        
        Wajib/Segera Dilakukan pada pasien FA yang mengalami instabilitas hemodinamik
        
        arus bifasik lebih dianjurkan dibanding monofasik karena
        membutuhkan energi lebih rendah dan tingkat keberhasilan lebih tinggi
      - Kardioversi Farmakologis (Hemodinamik Stabil)
        
        Amiodaron IV
        
        Obat pilihan utama pada pasien dengan penyakit jantung
        struktural, penyakit jantung koroner, atau gagal jantung
        
        Propafenon Oral ("Pil dalam saku" / Pill-in-the-pocket)
        
        Dosis tunggal yang dapat diminum sendiri oleh pasien dengan
        FA awitan baru tanpa penyakit jantung struktural atau iskemik
      - Protokol Antikoagulasi Terkait Kardioversi
        
        FA Berlangsung >48 Jam (atau Onset Tidak Diketahui)
        
        Terapi antikoagulan oral efektif (AVK atau AKD) wajib diberikan minimal
        3 minggu sebelum dan dilanjutkan 4 minggu setelah tindakan kardioversi
        
        Strategi Alternatif Cepat
        
        Lakukan Transesophageal Echocardiography (ETE) untuk
        menyingkirkan adanya trombus di atrium/aurikel atrium kiri.
        
        tidak ada trombus
        
        kardioversi dapat segera dilakukan dengan pemberian heparin/AKD pra-tindakan
        
        dilanjutkan antikoagulan oral selama 4 minggu pasca-kardioversi
        
        FA Berlangsung ≤48 Jam
        
        Antikoagulan (Heparin atau AKD) diberikan sesegera mungkin
        sebelum kardioversi dan dilanjutkan minimal 4 minggu pasca-kardioversi
      - Pemeliharaan Irama Sinus Jangka Panjang
        
        Tanpa Penyakit Jantung Struktural / Minimal
        
        Propafenon atau Sotalol
        
        Penyakit Jantung Koroner / Hipertrofi Ventrikel Kiri / Gagal Jantung
        
        Amiodaron
      - Terapi Invasif & Pembedahan
        
        Ablasi Kateter / Ablasi Frekuensi Radio (AFR)
        
        mengisolasi secara elektrik vena pulmonalis (VP) di atrium kiri yang menjadi sumber fokus ektopik utama
        
        pasien FA paroksismal/persisten simtomatik yang refrakter
        atau intoleran terhadap minimal satu obat antiaritmia
        
        Operasi Maze / Pembedahan
        
        pasien FA persisten simtomatik yang menjalani operasi
        jantung terbuka (misalnya operasi katup atau CABG)
  - - - jarang terjadi selama kehamilan pada wanita tanpa riwayat FA
        sebelumnya dan tanpa adanya penyakit jantung penyerta
      - Rate Control
        
        Lini pertama
        
        β-blocker selektif
        
        Lini kedua
        
        digoksin
        
        menembus plasenta secara bebas
        
        pemantauan kadar serum untuk mencegah risiko intoksikasi janin
        
        verapamil
        
        hindari trimester pertama
        
        Hindari
        
        Atenolol
        
        gangguan pertumbuhan janin intrauterus
      - Rhythm Control
        
        Semua obat antiaritmia sebisa mungkin dihindari pada trimester 1 selama periode organogenesis
        
        Ibutilide IV / Flecainide IV
        
        untuk terminasi akut FA pada pasien yang stabil tanpa penyakit jantung struktural
        
        Flecainid/Sotalol/Propafenone oral
        
        pemeliharaan irama sinus jangka panjang
        
        Amiodaron
        
        hanya boleh digunakan dalam situasi darurat yang mengancam nyawa
        
        Ablasi Kateter
        
        ditunda hingga pascamelahirkan (postpartum)
        
        Kontraindikasi
        
        Dronedarone & Ivabradine
        
        First line
        
        KARDIOVERSI ELEKTRIK
        
        jika terjadi ketidakstabilan hemodinamik, kondisi pre-eksitasi, atau kardiomiopati hipertrofik (HCM).
      - Pencegahan Tromboemboli (Antikoagulasi)
        
        First line
        
        heparin bobot molekul rendah (HBMR) & heparin tidak terfraksinasi (HTT)
        
        Antagonis Vit K (warfarin)
        
        kontraindikasi trimester 1
        
        kontraindikasi minggu ke36 - persalinan
        
        dapat digunakan trimester 2 (pengawasan ketat)
        
        kontraindikasi persalinan pervaginam
        
        direct oral anticoagulants (DOAC): tidak direkomendasikan selama
        kehamilan karena risiko toksisitas janin dan keterbatasan data keamanan
    - - Pencegahan Tromboemboli (Antikoagulan)
        
        Lini pertama
        
        AVK
        
        target INR direkomendasikan antara 1,6-2,6 akibat risiko perdarahan yang lebih tinggi
        
        Dabigatran pada lansia dilakukan penyesuaian dosis menjadi 2x110mg
        
        Edoksaban, rivaroksaban dan apiksaban tidak memerlukan penyesuaian dosis
      - Kendali Laju/Irama
        
        Kardioversi elektrik jarang dilakukan
        
        Tingkat aktivitas yang rendah
        
        Digoksin
        
        Beta-blocker dan CCB non-DHP efektif
        
        hati-hati untuk pasien lansia dengan PPOK
    - - Gagal jantung
        
        HIndari
        
        CCB non-DHP yang memiliki sifat inotropik negatif
        
        obat kendali irama jangka panjang
        
        Amiodaron
        
        obat beta blocker dan bila perlu dapat ditambahkan digitalis
        
        Gagal jantung akut
        
        Kendali laju dengan pemberian digitalisasi cepat berupa
        digoksin 0,25-0,5 mg intravena (0,01-0,03 mg/kgBB/hari)
        
        bila laju jantung belum terkontrol
        
        , bolus digoksin dapat diulang 4 jam setelah pemberian pertama dengan dosis maksimal 1,5 mg per 24 jam
      - Kelainan Katup (Valvular)
        
        hanya bisa kendali laju
        
        antikoagulan
        
        Antikoagulan jenis AVK (warfarin, coumadin)
      - Sindrom Koroner Akut (SKA)
        
        tidak disarankan untuk menggunakan digoksin
        
        meningkatkan konsumsi oksigen miokard
      - Penyakit Paru
        
        Kontraindikasi
        
        beta blocker non-selektif, propafenon, adenosin
        
        Terapi
        
        CCB non-DHP, beta blocker selektif (bisoprolol) dosis kecil
      - Hipertiroid
        
        Kendali laju
        
        Beta blocker (IV pada krisis tiroid)
        
        Terapi lain
        
        CCB non-DHP (diltiazem dan verapamil)
        
        Faktor risiko stroke
        
        Antikoagulan oral
      - Diabetes Melitus
        
        Mengontrol tekanan darah, terapi statin
        
        Terapi antikoagulan dianjurkan pada pasien dengan diabetes
  - - - Berkurangnya kekambuhan aritmia, menurunnya frekuensi episode, meningkatnya toleransi aktivitas, berkurangnya pusing, serta tercapainya denyut jantung dan tekanan darah yang terkontrol
    - - EKG
        
        melihat apakah aritmia masih terjadi atau kambuh
    - - Denyut jantung
        
        60-100 kali/menit
      - EKG
        
        Keberhasilan ritme jantung yang teratur dilihat dari terpeliharanya
        irama sinus dan tidak/berkurangnya kekambuhan FA
      - Tekanan darah
        
        120/80 mmHg
      - Laju pernapasan
        
        12–20 kali/menit
- - - - aritmia menetap yang paling sering ditemukan dan berkontribusi besar terhadap morbiditas serta mortalitas.
      - banyak gelombang listrik kecil yang berputar yang tidak dapat dihentikan nodus AV
        
        detak jantung cepat dan tidak beraturan.
      - dipicu ketika stimulus depolarisasi yang berasal dari fokus ektopik atau sirkuit re-entri mengenai atrium saat jaringan tersebut berada dalam periode rentan
        
        terjadi selama paruh pertama kompleks QRS
        
        menyebabkan munculnya berbagai fokus ektopik yang berupaya memacu
        atrium tanpa adanya satu pun pacemaker yang memegang kendali
        
        gelombang P tidak lagi terlihat jelas pada EKG, dan otot atrium mengalami kontraksi
        cepat yang tidak efektif disertai dengan laju ventrikel yang tidak teratur
    - - impuls listrik dipicu oleh nodus sinoatrial (SA) yang terletak di atrium kanan dan berfungsi sebagai sumber irama jantung secara alami.
        
        Sinyal listrik bergerak melalui jaringan miokardium atrium hingga sampai ke nodus atrioventrikular (AV)
        
        terjadi penundaan singkat untuk memastikan ventrikel terisi secara sempurna
        
        impuls tersebut dilewatkan melalui serabut His dan serabut
        Purkinje agar ventrikel dapat berkontraksi secara teratur dan tersusun rapi.
      - aritmia
        
        gangguan pada denyut jantung, irama, maupun jalur konduksi.
        
        pembentukan impuls yang tidak normal, perambatan impuls yang tidak normal, atau kombinasi dari keduanya
    - - penumpukan jaringan ikat, terutama kolagen, di antara sel-sel otot atrium
        
        struktur dan penghantaran impuls listrik jantung menjadi tidak normal.
        
        Gangguan konduksi listrik
        
        Impuls melambat, terpecah, atau terblokir secara tidak merata
        
        mendukung terbentuknya sirkuit re-entry dan AF.
    - - aktivitas listrik ventrikel yang kacau sehingga tidak menghasilkan curah jantung dan menyebabkan kolaps kardiovaskular.
      - Tiga Mekanisme Dasar
        
        Otomatisitas abnormal
        
        Dalam kondisi patologis (iskemia & infark miokard), sel
        miokardium ventrikel dapat mengalami otomatisitas abnormal.
        
        potensial membran istirahat menjadi kurang negatif
        
        Semakin positif potensial membran, semakin cepat frekuensi otomatisitasnya.
        
        Penekanan otomatisitas akibat stimulasi cepat
        
        overdrive suppression.
        
        Stimulasi cepat menyebabkan akumulasi natrium (Na⁺) di dalam sel.
        
        Peningkatan Na⁺ meningkatkan aktivitas penukar Na⁺–K⁺
        
        1 more item...
        
        Triggered Activity
        
        Early afterdepolarization (EAD)
        
        Kondisi-kondisi cedera, asidosis, hipoksia, paparan obat menggeser arus bersih membran ke arah dalam sel, akibat penurunan arus keluar, peningkatan arus masuk, kombinasi
        
        Mekanisme ionik yang dapat berperan meliputi
        
        Peningkatan arus masuk Ca²⁺, melalui kanal Ca²⁺ tipe L atau penukar Na⁺–Ca²⁺
        
        1 more item...
        
        Delayed afterdepolarization (DAD)
        
        Konsentrasi Ca²⁺ di dalam sel meningkat hingga mencapai tingkat tertentu.
        
        Retikulum sarkoplasma melepaskan Ca²⁺ secara spontan setelah potensial aksi.
        
        Gelombang Ca²⁺ tersebut mengaktifkan penukar Na⁺–Ca²⁺.
        
        1 more item...
        
        Reentry
        
        Reentry anatomis (anatomic reentry)
        
        melibatkan hambatan anatomis tertentu yang tidak dapat dieksitasi dan dikelilingi oleh jalur melingkar.
        
        Hambatan tersebut membentuk sirkuit reentry yang relatif tetap dan stabil.
        
        Ketika gelombang eksitasi prematur mencapai hambatan:
        
        4 more items...
        
        Reentry fungsional (functional reentry)
        
        tidak memiliki batas anatomis yang tetap, Terjadinya bergantung pada ketidakseragaman sifat jaringan, khususnya:
        
        Eksitabilitas.
        
        Periode refrakter.
        
        Kecepatan konduksi
        
        Sirkuit reentry fungsional cenderung tidak stabil.
        
        Lokasi dan ukuran sirkuitnya dapat berubah.
        Beberapa bentuk reentry fungsional yang dibahas dalam artikel meliputi:
        
        Leading circle reentry.
        
        Figure-of-eight reentry.
        
        Reentry anisotropik.
        
        Aktivitas gelombang spiral (spiral wave atau rotor).
        
        Reentry fase 2 (phase 2 reentry).
        
        Ketika gelombang impuls prematur tiba, salah satu jalur
        mengalami blok satu arah karena jaringan masih refrakter.
        
        Gelombang impuls kemudian merambat melalui jalur lainnya yang memiliki konduksi lebih lambat.
        
        Selama impuls bergerak melalui jalur yang lambat, jaringan pada jalur yang
        sebelumnya mengalami blok memperoleh kembali kemampuan untuk dieksitasi.
        
        Ketika impuls kembali ke area tersebut, jaringan sudah tidak refrakter sehingga dapat diaktifkan kembali.
        
        1 more item...
  - - - Obat terikat pada kanal Na⁺ yang terbuka dengan Kekuatan
        dan kecepatan lepas obat dari kanal sedang ( 1–10 detik)
        
        Influks Na⁺ berkurang
        
        konduksi di atrium, ventrikel, dan Purkinje melambat. Pada EKG, QRS melebar.
        
        Arus K⁺ keluar pada fase 3 berkurang
        
        Repolarisasi memanjang, durasi potensial aksi dan periode refrakter efektif memanjang,
        Pada EKG, QT memanjang.
        
        Kemiringan depolarisasi spontan fase 4 berkurang, sehingga fokus ektopik tertekan.
        
        1 more item...
      - Contoh obat
        
        Kuinidin
        
        Prokainamid
        
        Disopiramid
    - - Obat menempel dan lepas dari kanal Na⁺ dengan sangat cepat (<1 detik)
        
        Obat lebih menyukai kanal yang inaktif, yaitu kanal pada sel yang sedang terdepolarisasi.
        
        Pada frekuensi jantung normal, obat sudah lepas sebelum
        denyut berikutnya, sehingga konduksi hampir tidak terganggu
        
        Sel iskemik lebih banyak terdepolarisasi, sehingga banyak kanal Na⁺ berada dalam keadaan inaktif.
        
        Memperpendek repolarisasi fase 3 dan durasi potensial aksi karena arus Na⁺ lambat ikut terhambat.
        
        Automatisitas abnormal di serabut Purkinje menurun sehingga fokus ektopik di ventrikel tertekan.
        
        1 more item...
        
        Periode refrakter juga memendek, tetapi tidak sebanyak durasi potensial aksi.
      - Contoh obat
        
        Lidokain
        
        Meksiletin
    - - Obat terikat kuat dan lepas sangat lambat dari kanal Na⁺. Kecepatan lepas obat dari kanal (>10 detik).
        
        kanal tetap terhambat walaupun frekuensi jantung normal
        
        Influks Na⁺ sangat berkurang di serabut Purkinje dan miokardium atrium maupun ventrikel.
        
        Durasi potensial aksi dan periode refrakter hampir tidak berubah,
        efek utama IC hanya pada konduksi, bukan pada repolarisasi.
        
        Penurunan automatisitas terjadi karena ambang potensial naik,
        bukan karena kemiringan fase 4 berkurang.
        
        Konduksi yang sangat lambat memutus sirkuit reentry di atrium, nodus AV, dan jalur tambahan.
        
        1 more item...
      - Contoh obat
        
        Flekainid
        
        Propafenon
    - - Stimulasi reseptor β-adrenergik akibat aktivasi simpatis/katekolamin
        
        Peningkatan aktivitas listrik dan Ca²⁺ jantung
        ↑ arus Ca²⁺ , ↑ arus pacemaker , ↑ Ca²⁺ dalam SR , perubahan arus repolarisasi
        
        Peningkatan risiko aritmia
        
        β-blocker menghambat reseptor β-adrenergik
        
        ↓ frekuensi jantung
        
        ↓ kelebihan Ca²⁺ intraseluler
        
        ↓ DAD/EAD terkait stimulasi simpatis
        
        ↑ interval PR
        
        ↑ periode refrakter nodus AV
        
        ↓ respons ventrikel pada AF/flutter
      - Contoh obat
        
        Bisoprolol
    - - Memblokir saluran K⁺
        
        menghalangi gerakan ion kalium yang meninggalkan
        sel otot jantung saat fase repolarisasi berlangsung.
        
        Memperpanjang fase repolarisasi
        
        waktu dari potensial aksi pun bertambah.
        
        Memperpanjang durasi refrakter yang efektif
        
        menghindari terjadinya impuls listrik tidak normal yang terus-menerus.
        
        1 more item...
      - Contoh obat
        
        Amiodaron
    - - Mengikat kanal Ca2+ L (voltage-sensitive) yang terbuka dan terdepolarisasi di jantung
        
        Menghambat Ca2+ masuk dalam sel
        
        Menghentikan repolarisasi hingga obat terlepas dari kanal
        
        Laju depolarisasi spontan fase 4 menurun
        
        Memperlambat konduksi pada jaringan yang bergantung pada arus Ca²⁺ (AV dan SA)
        
        Denyut jantung melambat
      - Contoh obat
        
        CCB non-DHP
        
        diltiazem, verapamil
    - - reversibel menghambat pompa Na⁺/K⁺ ATPase
        
        peningkatan kadar natrium di dalam sel
        
        mendorong masuknya kalsium ke dalam sel-sel jantung.
        
        memperkuat kontraksi miokardium
        
        meningkatkan aliran jantung (cardiac output) dan
        mengurangi tekanan di dalam ventrikel saat pengisian.
        
        efek vagomimetik kepada nodus atrioventrikular (AV) dengan merangsang sistem saraf parasimpatik.
        
        2 more items...
    - - Pada AVNRT dan AVRT, impuls berputar terus melalui nodus AV
        
        jantung berdenyut sangat cepat dan teratur
        
        Adenosin diberikan sebagai bolus intravena cepat dan tiba di jantung
        dalam hitungan detik, berikatan dengan reseptor adenosin A1.
        
        Subunit βγ protein Gi mengaktifkan kanal K⁺ khusus
        
        ion K⁺ keluar dari sel
        
        Membran sel menjadi hiperpolarisasi
        
        1 more item...
    - - QT memanjang membuat repolarisasi berlangsung terlalu lama
        
        fase 2 dan 3 potensial aksi berlangsung lebih lama dari normal.
        
        repolarisasi yang memanjang
        
        kanal Ca²⁺ tipe-L sempat aktif kembali
        
        Ca²⁺ masuk lagi ke dalam sel.
        
        depolarisasi tambahan sebelum repolarisasi selesai (EAD)
        
        1 more item...