Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Sơ đồ tư duy: Bệnh lý trung thất (Bản đầy đủ chi tiết) - Coggle Diagram
Sơ đồ tư duy: Bệnh lý trung thất (Bản đầy đủ chi tiết)
I. Định nghĩa & Phân chia trung thất (Theo ITMIG 2017)
Định nghĩa Trung thất: Là một khoang nằm trong lồng ngực, giới hạn ở hai bên bởi hai lá phổi,
Chứa: tim, các mạch máu lớn, khí quản, phế quản gốc, thực quản, tuyến ức, hệ bạch mạch và thần kinh.
Phân chia trung thất trên CT theo ITMIG (2017) [GV Nhấn] / [Hỏi thi]: Thay thế cho các mốc cũ trên X-quang (như Felson) không còn phù hợp trên CT.
Trung thất trước (Ngăn trước mạch máu - Prevascular compartment)
Giới hạn: Phía trước là xương ức, phía sau là màng ngoài tim, hai bên là màng phổi trung thất, phía trên là lỗ vào lồng ngực, phía dưới là cơ hoành.
Thành phần: Bao gồm toàn bộ mô mỡ vùng trước tim, trước các mạch máu lớn và vùng trước khí quản.
Trung thất giữa (Ngăn tạng - Visceral compartment)
Giới hạn: Từ màng ngoài tim đến điểm cách bờ trước của các thân đốt sống ngực 1cm
Thành phần: Chứa tim, các mạch máu lớn (bao gồm động mạch chủ lên, quai động mạch chủ và động mạch chủ xuống nằm trước thân đốt sống).
Trung thất sau (Ngăn cạnh sống - Paravertebral compartment)
Giới hạn: Nằm hai bên cột sống ngực, tính từ bờ trước thân đốt sống ra sau1cm => đến bờ saumỏm ngang của thân sống ngực
Lưu ý quan trọng [GV Nhấn] / [Hỏi thi]: Bờ ngoài không được vượt quá mỏm ngang của thân đốt sống ngực (nếu vượt quá mỏm ngang sẽ tính thuộc màng phổi sau).
Thành phần : Đĩa đệm, Thân sống, mỏm ngang; Rễ thần kinh; Mô mềm cạnh sống
Liên quan: Ống tuỷ sống, Hạch giao cảm
Dấu hiệu định vị ngăn trung thất trên X-quang ngực thẳng [Hỏi thi]:
Bờ trung thất TRÁI: Thấy cung động mạch chủ xuống và cung động mạch phổi.
Bờ trung thất PHẢI: Thấy nhĩ phải, tĩnh mạch chủ dưới, thân tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch đơn.
Dấu hiệu Cổ - Ngực:
Bóng mờ vùng ngực cao có bờ trên thấy rõ khi vượt quá xương đòn => dấu cổ ngực (+) trung thất sau.
Bờ trên vượt quá xương đòn và mờ dần, xoá vào mô mềm vùng cổ => dấu cổ ngực (-) trung thất trước (tuyến ức, tuyến giáp, u quái, u hạch)
Dấu hiệu Xóa bờ (Silhouette sign): Tổn thương xóa bờ tim phải thuộc thùy giữa phổi hoặc trung thất trước/giữa.
Trung thất: tạo góc tiếp xúc tù với trung thất,Bờ ngoài rõ, bờ trong không rõ;
Trung thất sau: không xoá bờ phải trung thất, không xoá bờ tim; Ko xoá và đẩy lệch mạch máu rốn phổi và động mạch phổi.
Trung thấy trước: xoá bờ phải trung thất và bờ phải tim, Ko xoá và đẩy lệch mạch máu rốn phổi và động mạch phổi.
Dấu ngực bụng = tảng băng: Bóng mờ cạnh sống ở đáy lồng ngực đi qua vòm hoành
(+) Khối mờ đi chếch ra xa cột sống, và bờ dưới không rõ ở phần dưới hoành => vừa nằm trong lồng ngực vừa nằm trong ổ bụng
(-) Khối mờ hội tụ về phía cột sống, và bờ dưới vẫn thấy rõ ở phần dưới hoành => nằm trong lồng ngực
Thuộc trung thất: Khối tiếp xúc với trung thất một góc tù: thuộc trung thât
Thuộc thành ngực: Khối tiếp xúc với màng phổi một góc tù, góc bernou nhọn
II. Giải phẫu nền tảng & Cạm bẫy chẩn đoán (Diagnostic Pitfalls)
Giải phẫu thực quản trên CT:
Đoạn cổ: Dưới sụn nhẫn (#C6) đến lỗ vào lồng ngực.
1/3 giữa: Từ lỗ vào lồng ngực đến Carina (chỗ chia khí quản).
1/3 dưới: Từ Carina đến chỗ nối thực quản - dạ dày.
Tiêu chuẩn bình thường: Bề dày thành thực quản < 3 mm.
Giải phẫu tuyến ức bình thường theo lứa tuổi [GV Nhấn]:
Trẻ em (< 20 tuổi): Hình TỨ giác, bờ LỒI nhẹ, bề dày < 1.8 cm,
Đậm độ mô mềm (~36 HU), ngấm thuốc đồng nhất (rất dễ lầm với u trung thất).
Người lớn (>= 20 tuổi): Hình TAM giác bờ lõm, 2 thùy rõ, bề dày < 1.3 cm.
Từ > 25 tuổi xuất hiện các đám/dải thoái hóa mỡ.
Người lớn tuổi (> 40–50 tuổi): Tuyến ức thoái hóa mỡ hoàn toàn
(chỉ còn đậm độ mỡ hoặc nốt/dải mô mềm rải rác).
Lưu ý lâm sàng [GV Nhấn]: Luôn xem tuổi bệnh nhân; nếu hình ảnh tuyến ức của tuổi 35 xuất hiện ở người 50-60 tuổi thì phải cẩn thận tăng sản hoặc u tuyến ức.
Mỡ và mạch máu trung thất [GV Nhấn]: Trung thất cấu tạo chủ yếu là mạch máu lớn, mô mỡ và hạch nhỏ. Bác sĩ phải thuộc lòng giải phẫu số lượng và vị trí mạch máu để tránh lầm túi giả phình do chấn thương với mạch máu tự nhiên.
Cạm bẫy chẩn đoán hạch trung thất (Pitfalls) [GV Nhấn] / [Hỏi thi]:
Ngách và xoang màng ngoài tim (ngách sau động mạch chủ lên)
rất dễ bị đọc nhầm thành Hạch nhóm IV trên mặt cắt ngang (Axial), dẫn đến sai lệch giai đoạn ung thư phổi.
Cách khắc phục: Đo đậm độ dịch và dựng hình mặt cắt dọc (Sagittal) tìm Dấu hiệu mỏ chim (Bird's beak sign) — dịch len lỏi tạo góc nhọn giữa động mạch chủ lên và động mạch phổi.
Các cạm bẫy khác: Bể dưỡng chấp, giãn tĩnh mạch thực quản (nhận diện khi tiêm thuốc), dị dạng tĩnh mạch phổi.
III. Phân loại tổng quát bệnh lý trung thất & Tổn thương cấp cứu
Khối choán chỗ trung thất: Thường gặp nhất, gây hiệu ứng đè đẩy cấu trúc xung quanh; 50% phát hiện tình cờ không có triệu chứng lâm sàng.
Tràn khí trung thất: Do chấn thương khí quản hoặc thủng thực quản (khi kèm dịch). Xuất hiện dấu hiệu vòm hoành liên tục (continuous diaphragm sign) hoặc dấu khe sâu (deep sulcus sign).
Tụ máu / Tràn máu trung thất: Đậm độ cao tự nhiên trên hình CT không tiêm thuốc cản quang.
Viêm trung thất cấp & Áp-xe trung thất [GV Nhấn] / [Hỏi thi]:
Nguyên nhân: Sau phẫu thuật ngực, chấn thương, thủng thực quản, hoặc nhiễm trùng vùng hầu cổ lan xuống.
Hình ảnh học: Thâm nhiễm mỡ trung thất giới hạn không rõ, tụ dịch khu trú có khí, bắt thuốc dạng viền, kèm tràn dịch màng phổi/màng tim.
Cảnh báo lâm sàng [GV Nhấn]: Phải phân biệt chính xác Áp-xe (bờ không rõ, thâm nhiễm mỡ) với U trung thất (bờ rõ); phân biệt Tụ máu với Viêm. Đọc lầm áp-xe thành u sẽ làm trễ điều trị phẫu thuật gây tử vong bệnh nhân.
Tăng sinh mô mỡ lan tỏa trung thất (Lipomatosis): Trung thất mở rộng lan tỏa trên X-quang, đậm độ mỡ đồng nhất trên CT.
IV. Khối choán chỗ trung thất trước (Ngăn trước mạch máu)
U tuyến ức (Thymoma) & Ung thư biểu mô tuyến ức (Thymic Carcinoma) [GV Nhấn] / [Hỏi thi]
Tần suất & Lứa tuổi:
Khối u thường gặp nhất ở trung thất trước (chiếm ~20% u trung thất).
Thường gặp ở người lớn (60–70 tuổi), cực kỳ hiếm ở trẻ em.
Triệu chứng lâm sàng [GV Nhấn]:
40% bệnh nhân Thymoma có biểu hiện nhược cơ (Myasthenia Gravis), và
15% bệnh nhân nhược cơ phát hiện có Thymoma.
Chỉ định ngoại khoa:
Nhược cơ có Thymoma -> Phẫu thuật cắt u.
Nhược cơ không có Thymoma nhưng xét nghiệm kháng thể kháng Acetylcholine Esterase (+) -> Vẫn có chỉ định cắt toàn bộ tuyến ức (vì tuyến ức sản xuất kháng thể tự miễn)
Phân loại giải phẫu bệnh (WHO):
Nguy cơ thấp (Low-risk: Type A, AB, B1),
Nguy cơ cao (High-risk: Type B2, B3),
Ung thư biểu mô tuyến ức (Thymic carcinoma / Type C cũ).
Đặc điểm hình ảnh CT:
Low-risk Thymoma thường < 5 cm, hình tròn/phân múi, BỜ RÕ, đậm độ ĐỒNG NHẤT, không xâm lấn.
High-risk / Thymic Carcinoma bắt thuốc KHÔNG ĐỒNG NHẤT, hoại tử trung tâm, bờ KHÔNG ĐỀU, xâm lấn xung quanh/mạch máu, có nốt màng phổi hoặc TDMP.
U mỡ tuyến ức (Thymolipoma) [GV Nhấn]:
Đậm độ mỡ ưu thế, chứa ít mô mềm, viền mỏng mô tuyến ức bao quanh.
Nang tuyến ức (Thymic cyst) [GV Nhấn] / [Hỏi thi]: Nang lành tính hay gặp nhất ở trung thất TRƯỚC.
Đậm độ dịch cao nhẹ 30–40 HU vì chứa protein hoặc xuất huyết).
Cạm bẫy CT: Đậm độ trước tiêm 30–40 HU, sau tiêm tăng quang kém (< 10 HU) dễ lầm Thymoma bắt thuốc kém -> Đề nghị MRI xác định.
Tăng sản tuyến ức (Thymic hyperplasia):
Tuyến ức lớn lan tỏa, giữ nguyên hình dạng bình thường (tam giác/tứ giác), bờ trơn láng, đối xứng, bắt thuốc đồng nhất.
Phân biệt với Thymoma bằng MRI Chemical Shift
Tăng sản tuyến ức vẫn chứa mỡ: giảm tín hiệu trên Out-phase >= 9% so với in phase
Thymoma: không chứa mỡ
U tế bào mầm (Germ Cell Tumors - GCT) [GV Nhấn] / [Hỏi thi]:
Tần suất: Chiếm 5–10% u trung thất (đứng thứ 4). Thường gặp ở nam giới trẻ tuổi (20–40 tuổi).
VÌ liên quan TB MẦM sinh dục Nam => gặp nam trẻ
Dấu hiệu sinh hóa [GV Nhấn]: 95% bệnh nhân có tăng chất chỉ điểm sinh học
(AFP và Beta-HCG, trong đó AFP thường tăng cao hơn).
VÌ liên quan TB MẦM sinh dục Nam=> beta hcg và AFP tăng
Phân loại:
Lành tính (Teratoma / U quái trưởng thành, Dermoid cyst) và
Ác tính (Seminoma - tiên lượng tốt hơn, và Non-seminoma - teratoma ác tính).
Vì semi = tinh dịch nam
Đặc điểm hình ảnh:
Teratoma lành tính có đậm độ hỗn hợp (dịch, mỡ, vôi hóa), 60% chứa mỡ nên không thấy mỡ vẫn không loại trừ GCT).
Thành phần mô đặc càng nhiều thì khả năng ác tính càng cao.
Seminoma: Ít đóng vôi
Non seminoma: Bờ ko đều hoại tử trung tâm, xuất huyết, tạo hang
Lymphoma trung thất (U nguyên bào lympho) [GV Nhấn] / [Hỏi thi]:
Tần suất: Khối u thường gặp thứ II ở trung thất trước.
Phân loại nguồn gốc:
Lymphoma nguyên phát (từ tuyến ức, tạo khối lớn, đậm độ mô đặc, bao quanh mạch máu
khó phân biệt đc với high risk thymoma và thymic carcinoma trên CT. Thêm lâm sàng lymphoma có thêm nhiều hạch/ bệnh nhân rất trẻ rất già. Và cần tìm rõ hạch cổ thêm để sinh thiết.
Lymphoma thứ phát (hạch lan tỏa nhiều ngăn).
Hodgkin Lymphoma: 2 đỉnh tuổi (30 và 50 tuổi) thường ảnh hưởng nhóm hạch trung thất TRƯỚC TRÊN .
Non-Hodgkin Lymphoma: Ảnh hưởng tuổi ~55, thường gây hạch lớn trung thất SAU, vùng tâm hoành và rốn phổi.
Ý nghĩa lâm sàng [GV Nhấn]: Đọc Lymphoma phải kiểm tra hạch vùng cổ/nách để hướng dẫn sinh thiết hạch cổ trọn, giúp chẩn đoán xác định mà bệnh nhân không phải chịu phẫu thuật mở ngực.
Phân loại TB
Hodgkin Lymphoma: thg là nguyên phát
Non-Hodgkin Lymphoma: thg là thứ phát
Bướu giáp thòng (Retrosternal Goiter): Chiếm 10% u trung thất; 80% vào trung thất trước, 20% vào trung thất sau (bên phải, sau tĩnh mạch thân cánh tay đầu). Đậm độ cao tự nhiên, bắt thuốc MẠNH KÉO DÀI, liên tục với thùy tuyến giáp cổ.
V. Khối choán chỗ trung thất giữa (Ngăn tạng)
Đặc điểm chung [GV Nhấn]: Phần lớn khối choán chỗ ở trung thất giữa có bản chất là NANG.
Nang phế quản (Bronchogenic cyst): Nang bẩm sinh thường gặp nhất.
50% nằm dưới Carina (chỗ chia khí quản), 20% cạnh khí quản, 30% ở rốn phổi/cạnh tim.
CT: Đậm độ dịch đồng nhất, thành mỏng đều, không bắt thuốc.
Nang màng ngoài tim (Pericardial cyst):
Vị trí điển hình nhất: 65% ở góc tâm hoành phải, 25% ở góc tâm hoành trái.
3 . Nang thực quản đôi (Esophageal duplication cyst) [GV Nhấn] / [Hỏi thi]:
Nằm cạnh thực quản ở trung thất giữa/sau.
Hình ảnh điển hình: Mức dịch-dịch với lớp sữa canxi (milk of calcium) lắng đọng bên dưới.
Cạm bẫy quan trọng: KHÔNG CÓ SỰ THÔNG THƯƠNG với lòng thực quản; uống thuốc cản quang hoặc nội soi không thấy thuốc đi vào nang.
Tổn thương mô đặc trung thất giữa: U thực quản, thoát vị khe hoành, di căn hạch (ung thư phế quản).
VI. Khối choán chỗ trung thất sau (Ngăn cạnh sống)
U nguồn gốc thần kinh (Neurogenic Tumors) [GV Nhấn] / [Hỏi thi]:
Tần suất: Khối u thường gặp nhất ở trung thất sau. trẻ em> người lớn
Phân loại:
45% từ ngoại biên: Từ bao dây thần kinh : Schwannoma, Neurofibroma - thường gặp ở người lớn),
Từ hạch giao cảm (Ganglioneuroma, Neuroblastoma - thường gặp ở trẻ em),
Từ tế bào cận hạch (Paraganglioma).
Hình ảnh U bao dây thần kinh: Khối cạnh sống hình tròn/bầu dục hoặc quả tạ (dumbbell),
đặc trưng làm rộng hoặc bào mòn lỗ liên hợp đốt sống
-> Cần chụp MRI đánh giá lan vào ống sống.
Tăng sinh mô tạo máu ngoài tủy xương (Extramedullary Hematopoiesis) [GV Nhấn] / [Hỏi thi]:
Nguyên nhân: Đáp ứng tình trạng thiếu máu mạn tính nặng (Thalassemia, hồng cầu hình liềm).
Hình ảnh CT:
Khối choán chỗ cạnh sống hai bên, bờ rõ, phân múi,
bắt thuốc mạnh (vì mô tạo máu), kèm loãng xương, phình lớn khoang tủy xương sườn/thân sống.
Cảnh báo nguy hiểm [GV Nhấn]: Rất dễ lầm với u đa dây thần kinh. TUYỆT ĐỐI KHÔNG CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT vì tổn thương rất giàu mạch máu, có nguy cơ gây nhồi máu và chảy máu trầm trọng.
Áp-xe cạnh sống (Paravertebral Abscess): Khối dịch cạnh sống, có hủy thân đốt sống / đĩa đệm (viêm thân sống đĩa đệm). Bắt buộc chụp MRI xác định, tránh đọc lầm thành nang đơn thuần.
VII. Bệnh lý mạch máu lớn, chấn thương & Các nhóm hạch trung thất
Các nhóm hạch trung thất (Mediastinal Lymph Nodes) [Hỏi thi]:
Tiêu chuẩn bất thường trên CT:
Kích thước đường kính trục ngắn > 10 mm,
Riêng hạch dưới carina > 12 mm.
Phân nhóm hạch quan trọng:
Nhóm 1 (Thượng đòn / ngực cao, xếp N3 trong ung thư phổi),
Nhóm 2 và 4 (Cạnh khí quản),
Nhóm 5 (Cửa sổ phế chủ - AP window),
Nhóm 5 & 6 (Cửa sổ phế chủ và cạnh động mạch chủ lên),
Nhóm 7 (Dưới carina),
Nhóm 8 & 9 (Cạnh thực quản và dây chằng phổi).
Nhóm hạch trung thất trên gồm nhóm 1, 2, 3, 4.
Bóc tách & Chấn thương động mạch chủ ngực [GV Nhấn] / [Hỏi thi]:
Bóc tách ĐMC: Bắt buộc phải xác định lỗ vào (entry), lỗ ra (reentry), phân loại Stanford (A hay B), xác định lòng thật / lòng giả và tình trạng tưới máu tạng. Lòng giả có dấu hiệu "mạng nhện" (cobweb sign) và "mỏ chim".
Chấn thương ĐMC: Tụ máu trung thất, giả phình, thành ĐMC không đều, thoát mạch thuốc cản quang.
VIII. Vai trò của CT & MRI trong chẩn đoán
CT ngực: Phương tiện hình ảnh lựa chọn đầu tay (First-line) cho tất cả tổn thương trung thất.
Lưu ý thận trọng tiêm cản quang iod cho bệnh nhân nhược cơ vì nguy cơ bùng phát đợt cấp suy hô hấp [GV Nhấn].
ví dụ triệu chứng nhược cơ nhẹ thì tiêm đc, nhược cơ nặng thì chuyển qua MRI
Chỉ định MRI ưu thế hơn CT (MRI > CT khi nào?) [GV Nhấn] / [Hỏi thi]:
MRI khi Bệnh nhân chống chỉ định cản quang:
Suy thận nặng (GFR < 30 mL/min) hoặc dị ứng thuốc cản quang iod.
Phân biệt nang lành tính vs u đặc / nang phức tạp:
-Nhờ chuỗi xung T2 Fatsat (tín hiệu dịch cao) và chuỗi xung Xóa nền (Subtracted T1W).
Phân biệt tăng sản tuyến ức vs Thymoma:
Nhờ chuỗi xung Chemical Shift T1 Out-phase (tăng sản giảm tín hiệu rõ với CSR <= 0.7 hoặc SII >= 9%).
Phân tầng nguy cơ ác tính u đặc: Chuỗi xung Khuếch tán (DWI/ADC)
Ác tính có ADC thấp hơn, mật độ tế bào cao
— U ác tính / nguy cơ cao (Lymphoma, Carcinoma, High-risk Thymoma) có mật độ tế bào cao nên hạn chế khuếch tán với ADC mean < 1.0 x 10^-3 mm²/s. Low-risk Thymoma có ADC mean cao hơn (~1.35 x 10^-3 mm²/s).
Động học ngấm thuốc (DCE-MRI):
Low-risk Thymoma đạt thời gian đỉnh bắt thuốc ngắn (~1.3 phút) do chứa mạng lưới mao mạch dày đặc;
Lymphoma thời gian đỉnh > 3 phút. => vì mật độ TB cao
Đánh giá xâm lấn màng tim / cơ tim / mạch máu lớn:
Xâm lấn mạch máu: chu vi bao quanh mạch máu > 90 độ kèm mất mặt phẳng mỡ.
Chuỗi xung CINE SSFP đánh giá chuyển động trượt (nếu u và tim/mạch máu còn chuyển động trượt -> chưa dính/chưa xâm lấn, giúp định hướng phẫu thuật nội soi; mất chuyển động trượt -> đã xâm lấn).
IX. Bảng tổng hợp nguyên nhân theo thành phần hình ảnh (Summary Map)
Thành phần Mỡ (Fat):
Trung thất trước:
U quái trưởng thành (Teratoma),
u mỡ tuyến ức (Thymolipoma),
tăng sinh mỡ trung thất,
thoát vị Morgagni.
Trung thất giữa: Thoát vị khe hoành.
Trung thất sau:
U mỡ,
Liposarcoma,
tăng sinh mỡ trung thất,
thoát vị Bochdalek.
Thành phần Dịch (Water):
Trung thất trước:
Nang tuyến ức,
u tuyến ức/u quái dạng nang,
áp-xe,
u bạch mạch.
Trung thất giữa:
Nang phế quản,
nang màng ngoài tim,
nang thực quản đôi.
-Trung thất sau:
Nang thần kinh ruột,
nang Müller,
Schwannoma dạng nang.
Thành phần Mô đặc (Soft tissue):
Trung thất trước:
Tăng sản tuyến ức,
Thymoma,
Thymic carcinoma,
Lymphoma,
bướu giáp.
Trung thất giữa: U thực quản, thoát vị khe hoành.
Trung thất sau:
U thần kinh (Schwannoma, Neurofibroma),
tạo máu ngoài tủy,
viêm thân sống đĩa đệm.
Thành phần Tăng quang mạnh:
Trung thất trước:
U cận hạch (Paraganglioma),
u máu,
bướu giáp,
di căn hạch tăng sinh mạch,
tuyến cận giáp lạc chỗ.
Trung thất giữa:
Di căn hạch tăng sinh mạch,
dị dạng động-tĩnh mạch,
u cận hạch.
Trung thất sau:
U thần kinh nội tiết, u cận hạch, u máu, dị dạng động-tĩnh mạch.
Thành phần Vôi hóa (Calcification):
Trung thất trước:
U quái,
Lymphoma đã điều trị, bướu giáp, bệnh u hạt/bụi phổi.
Trung thất giữa:
Di căn ung thư tiết nhầy, bệnh u hạt/bụi phổi.
Trung thất sau:
-Di căn ung thư tiết nhầy.
