Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Bệnh lý Trung thất - Coggle Diagram
Bệnh lý Trung thất
BỆNH LÝ TRUNG THẤT TRƯỚC (ANTERIOR MEDIASTINUM)
Khối u thường gặp nhất trung thất trước [Hỏi thi]: U tuyến ức (Thymoma) (chiếm ~20% các khối u trung thất).
A. Tuyến ức bình thường & Tăng sản tuyến ức (Thymic Hyperplasia)
Kích thước & Hình dạng theo tuổi [GV Nhấn & Hỏi thi]:
Dưới 20 tuổi: Bề dày < 1.8 cm, hình tứ giác/tam giác, bờ lồi nhẹ. Đậm độ tương đương cơ (~36 HU), tăng quang đồng nhất.
Từ 20 tuổi trở lên: Bề dày < 1.3 cm, hình tam giác, bờ phẳng hoặc lõm, hai thùy rõ.
Tuổi > 25: Đốm/dải mô mềm xen lẫn mô mỡ giảm đậm độ.
Sau 50 tuổi: Tuyến ức thoái hóa mỡ hoàn toàn (chỉ còn mô mỡ và dải sợi hoặc dạng nốt/dải mô mềm thưa thớt trên nền mỡ).
[GV Nhấn & Hỏi thi - Tăng sản tuyến ức vs U tuyến ức]:
Tăng sản tuyến ức: Tuyến ức lớn lan tỏa, đối xứng hai bên, giữ nguyên hình dạng bình thường (tam giác, tứ giác, quả lê), bờ trơn láng, đậm độ xen lẫn mỡ và mạch máu bình thường, bắt thuốc nhẹ đồng nhất.
Phân biệt trên MRI: Tăng sản tuyến ức giảm tín hiệu rõ rệt trên chuỗi xung T1 out-phase (Dixon) (CSR <= 0.7 hoặc SII >= 9%) do chứa mỡ vi thể. U tuyến ức (Thymoma) KHÔNG giảm tín hiệu trên T1 out-phase.
B. U tuyến ức (Thymoma & Thymic Carcinoma)
Dịch tễ & Lâm sàng [GV Nhấn & Hỏi thi]:
Thường gặp ở người lớn tuổi (60 – 70 tuổi), trẻ em rất hiếm.
Lâm sàng: 40% bệnh nhân Thymoma có Bệnh Nhược cơ (Myasthenia Gravis); ngược lại 15% bệnh nhân nhược cơ có Thymoma.
[GV Nhấn - CẢNH BÁO TIÊM CẢN QUANG]: Bệnh nhân nhược cơ cần HẾT SỨC THẬN TRỌNG khi tiêm thuốc cản quang iốt (do nguy cơ kích đợt bùng phát bão nhược cơ cấp). Ưu tiên chỉ định MRI ngực.
Đặc điểm hình ảnh & Phân loại WHO:
Đặc điểm chung: Bờ rõ, hình tròn hoặc phân múi, đậm độ đồng nhất, bắt thuốc tăng quang; có thể đóng vôi (dạng nốt/hình cung) hoặc tạo hang.
Thymoma nguy cơ thấp (Low-risk - Týp A, AB, B1): Khối bờ rõ, phân múi, đậm độ đồng nhất, không xâm lấn xung quanh. Bắt thuốc sớm, thời gian đỉnh ngắn (~30 giây đến 1.3 phút); hệ số khuếch tán ADC cao (> 1.0 x 10^-3 mm2/s).
Thymoma nguy cơ cao & Carcinoma tuyến ức (High-risk - Týp B2, B3, C): Khối bờ không đều, hoại tử trung tâm, đóng vôi, xâm lấn mạch máu và cấu trúc xung quanh; thời gian bắt thuốc đỉnh kéo dài; hệ số khuếch tán ADC thấp (< 1.0 x 10^-3 mm2/s).
[GV Nhấn - Vai trò chuyên sâu của MRI trong U tuyến ức]:
Hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC): Phân biệt Low-risk (> 1.0 x 10^-3 mm2/s) và High-risk/Carcinoma/Lymphoma (< 1.0 x 10^-3 mm2/s) do mật độ tế bào cao.
Động học bắt thuốc (Dynamic MRI): Low-risk Thymoma bắt thuốc rất sớm (thời gian đỉnh bắt thuốc ngắn # 30 - 80 giây); Lymphoma bắt thuốc chậm (thời gian đỉnh > 3 phút / 180 giây).
Đánh giá xâm lấn: Dùng chuỗi xung CINE SSFP MRI đánh giá chuyển động trượt giữa khối u và màng tim/mạch máu lớn. Nếu còn chuyển động trượt -> Chưa xâm lấn dính; nếu mất chuyển động trượt -> Đã xâm lấn.
C. U mỡ tuyến ức (Thymolipoma)
Đậm độ mỡ chiếm ưu thế, chứa ít cấu trúc mô mềm và có viền mỏng của mô tuyến ức.
D. Nang tuyến ức (Thymic Cyst) [GV Nhấn & Hỏi thi]:
Đậm độ dịch (0 - 20 HU). Dịch giàu protein/xuất huyết có thể có đậm độ cao (30 - 40 HU) dễ lầm với Thymoma.
[GV Nhấn & Hỏi thi - Tiêu chuẩn nang lành tính]: Thành mỏng, trơn láng, KHÔNG BẮT THUỐC CẢN QUANG.
E. Lymphoma trung thất [Hỏi thi]:
Khối u thường gặp thứ 2 ở trung thất trước. Khối kích thước lớn, bao bọc và len lỏi giữa các mạch máu lớn mà không làm tắc lòng mạch hoàn toàn.
Hodgkin Lymphoma [Hỏi thi]: 2 đỉnh tuổi (30 và 50 tuổi), Nam > Nữ; 85% có biểu hiện trong lồng ngực. Hạch phì đại riêng rẽ hoặc tạo thành đám, phát triển liên tục từ nhóm hạch này sang nhóm khác; ưu thế nhóm hạch trung thất trước - trên. Tổn thương kèm theo: Nốt/đông đặc phổi, tràn dịch màng phổi.
Non-Hodgkin Lymphoma [Hỏi thi]: Đỉnh tuổi ~55 tuổi; 50% có biểu hiện trong lồng ngực. Thường ảnh hưởng hạch trung thất sau, vùng tâm hoành, rốn phổi. Tổn thương kèm theo: Khối choán chỗ, nhiều nốt, tạo hang, tổn thương mô kẽ dạng lưới lan tỏa; tràn dịch/dày màng phổi.
F. U tế bào mầm (Germ Cell Tumors - GCT) [GV Nhấn & Hỏi thi]:
Chiếm 5 - 10% u trung thất (đứng thứ 4). Tuổi từ 20 – 40 tuổi. 95% có tăng chất chỉ điểm sinh học (AFP, beta-hCG); thường tăng AFP nhiều hơn beta-hCG.
Teratoma lành tính (U quái trưởng thành) [Hỏi thi]: Chiếm 85% u tế bào mầm ở người lớn. Đậm độ hỗn hợp đặc trưng: Mỡ, vôi, dịch, mô mềm. Thành và các vách ngấm thuốc. Chỉ 60% trường hợp thấy mỡ.
[GV Nhấn & Hỏi thi]: Thành phần mô đặc càng nhiều thì nguy cơ ÁC TÍNH (Non-seminoma / Teratoma ác) càng cao.
Seminoma (U tinh): Khối bắt thuốc tương đối đồng nhất, ít đóng vôi, thường di căn hạch vùng và xương, nhạy với xạ trị, tiên lượng tốt hơn.
Non-seminoma (U không phải tinh / Teratoma ác tính): Khối rất lớn, bờ không đều, mất lớp mỡ xung quanh, hoại tử rộng (> 50%), xuất huyết, tiên lượng xấu.
G. Bướu giáp thòng Trung thất (Intrathoracic Goiter)
Chiếm 10% u trung thất. Do phình giáp, nhân giáp phát triển xuống lồng ngực: 80% vào trung thất trước, 20% vào trung thất sau (thường bên phải, sau TM thân cánh tay đầu).
Đặc điểm CT: Tổn thương liên tục với tuyến giáp ở cổ, đậm độ cao tự nhiên (chứa iốt), bắt thuốc mạnh và kéo dài, có thể có nang/vôi hóa, KHÔNG chứa mỡ.
Dấu hiệu ác tính: Bờ không đều, mất lớp mỡ phân cách xung quanh, có hạch cổ/trung thất.
H. Tổn thương chứa mỡ vùng góc tâm hoành [GV Nhấn & Hỏi thi]: Nhớ quy tắc "FAT PAD": Mỡ màng ngoài tim (Fat pad), Nang màng ngoài tim, Thoát vị hoành Morgagni (chứa mạc nối/ruột), Lipoma/Thymolipoma, Hạch.
ĐỊNH NGHĨA & TỔNG QUAN BỆNH LÝ TRUNG THẤT
Khái niệm Khối choán chỗ trung thất: Bất thường gây ra hiệu ứng choán chỗ (chèn ép, đè đẩy các cấu trúc giải phẫu bình thường). Bản chất có thể là khối u, hạch phì đại, phình mạch máu, hoặc khối thoát vị.
Đặc điểm lâm sàng: 50% trường hợp phát hiện tình cờ trên hình ảnh học mà không hề có triệu chứng lâm sàng.
Các nguyên nhân thường gặp nhất: Tổn thương tuyến giáp, u tuyến ức, u nguồn gốc thần kinh, u tế bào mầm, phình mạch, lymphoma.
Phân loại nhóm bệnh lý trung thất: Khối choán chỗ trung thất, Tràn khí trung thất, Tụ máu trung thất, Viêm trung thất cấp tính và Áp-xe trung thất, Tăng sinh mô mỡ lan tỏa trung thất.
Phân chia giải phẫu trung thất (Tiêu chuẩn ITMIG - 2017) [Hỏi thi]: Dựa trên hình ảnh CT cắt ngang, chia lồng ngực thành 3 ngăn chính:
Trung thất trước (Trắc mạch máu / Prevascular): Từ sau xương ức đến bờ trước các mạch máu lớn và tim.
Trung thất giữa (Nội tạng / Visceral): Chứa tim, màng ngoài tim, quai ĐMC, động mạch/tĩnh mạch phổi, khí phế quản, thực quản.
Trung thất sau (Cạnh sống / Paravertebral): Vùng khoang cạnh cột sống hai bên.
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ TRUNG THẤT [GV Nhấn & Hỏi thi]
Dấu hiệu Cổ - Ngực (Cervicothoracic sign) [Hỏi thi]:
Khối mờ ở vùng trung thất trên: Nếu bờ ngoài thấy rõ vượt qua bờ trên xương đòn -> Khối thuộc Trung thất sau (do nhu mô phổi trung thất sau nhô cao hơn xương đòn).
Nếu bờ tổn thương bị xóa ngay tại xương đòn -> Khối thuộc Trung thất trước.
Dấu hiệu Bờ - Hoành / Tảng băng (Iceberg sign) [Hỏi thi]: Khối mờ ở đáy lồng ngực có bờ gián đoạn khi đi ngang qua vòm hoành -> Tổn thương thuộc Ổ bụng hoặc có phần trong lồng ngực, có phần trong ổ bụng.
Dấu hiệu Che phủ rốn phổi (Hilum overlay sign) [GV Nhấn & Hỏi thi]: Thấy rõ bờ động mạch phổi xuyên qua khối mờ vùng rốn phổi -> Khối mờ thuộc Trung thất trước hoặc Trung thất sau (không thuộc rốn phổi).
Dấu hiệu Mỏ chim ngách màng ngoài tim [Hỏi thi]: Dịch đọng trong ngách màng ngoài tim len vào giữa các mạch máu lớn tạo hình mỏ chim đặc trưng, giúp phân biệt với hạch trung thất.
Dấu hiệu Đường cạnh khí quản phải (Right paratracheal stripe) [Hỏi thi]: Bề dày bình thường < 3 mm. Bề dày > 3 mm là bất thường, gặp trong u hoặc hạch cạnh khí quản.
BỆNH LÝ TRUNG THẤT GIỮA (MIDDLE MEDIASTINUM)
Thành phần giải phẫu: Khí - phế quản, tim, các mạch máu lớn. Tổn thương thường gặp: Hạch phì đại, phình ĐMC ngực, giãn ĐM phổi, nang phế quản, nang màng ngoài tim, tổn thương khí phế quản.
Hạch trung thất phì đại (Mediastinal Lymphadenopathy):
Kích thước bất thường [Hỏi thi]: Đường kính trục ngắn > 10 mm (riêng hạch nhóm 7 - dưới Carina > 12 mm là bất thường).
Hạch cửa sổ phế chủ [Hỏi thi]: Là hạch nhóm 5.
Vôi hóa hạch dạng vỏ sò (Eggshell calcification) [GV Nhấn & Hỏi thi]: Gặp đặc trưng trong Silicosis, Sarcoidosis, Lymphoma đã điều trị.
Nang phế quản (Bronchogenic Cyst) [GV Nhấn & Hỏi thi]:
Là loại nang bẩm sinh thường gặp nhất trong các nang trung thất.
Vị trí [Hỏi thi]: 50% nằm dưới điểm Carina, 20% cạnh khí quản, 30% tại rốn phổi/cạnh tim.
Đặc điểm: Đậm độ dịch (bằng hoặc cao hơn nước do dịch nhầy), thành mỏng đều, có thể đóng vôi, KHÔNG bắt thuốc cản quang.
Nang màng ngoài tim (Pericardial Cyst) [Hỏi thi]:
Bẩm sinh. Vị trí thường gặp nhất: Góc tâm hoành phải (65%), góc tâm hoành trái (25%), rốn phổi/trung thất giữa (10%).
Hình ảnh: Đậm độ dịch, thành mỏng, không bắt thuốc, hình dạng (tròn, bầu dục, tam giác) có thể thay đổi theo nhịp thở.
Bệnh lý Động mạch chủ ngực (Phình & Bóc tách ĐMC):
Kích thước ĐMC ngực trung bình: ĐMC lên < 4 cm (gốc 3.7 cm), quai ĐMC < 3.5 cm (1.5 - 3.2 cm), ĐMC xuống < 2.5 - 3 cm.
Bóc tách ĐMC ngực (Aortic Dissection) [Hỏi thi]:
Phân loại Stanford: Stanford A (liên quan ĐMC lên, có thể kéo dài ra quai/ĐMC xuống - cần mổ cấp cứu); Stanford B (chỉ liên quan ĐMC xuống sau chỗ xuất phát ĐM dưới đòn trái).
Lòng thật vs Lòng giả [Hỏi thi]: Lòng thật nhỏ hơn, liên tục với đoạn mạch bình thường, bắt thuốc nhanh hơn; Lòng giả lớn hơn, bắt thuốc chậm hơn, chứa Dấu hiệu Mạng nhện (Cobweb sign) và Dấu hiệu Mỏ chim (Beak sign).
Dấu hiệu vỡ phình ĐMC [Hỏi thi]: Tràn máu trung thất, tràn máu màng phổi, thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch.
BỆNH LÝ TRUNG THẤT SAU (POSTERIOR MEDIASTINUM)
Tổn thương thường gặp: U nguồn gốc thần kinh, tổn thương/thoát vị thực quản, nang thực quản đôi, phình ĐMC xuống, áp-xe cạnh sống, thoát vị màng não bên, tăng sinh mô tạo máu ngoài tủy.
U nguồn gốc thần kinh (Neurogenic Tumors) [GV Nhấn & Hỏi thi]:
Là loại u thường gặp nhất ở trung thất sau (chiếm 90% u trung thất sau).
Phân loại theo nguồn gốc: Xuất phát từ thần kinh ngoại biên (45% - Schwannoma, Neurofibroma); Xuất phát từ hạch giao cảm (U thần kinh hạch, u nguyên bào thần kinh); Xuất phát từ tế bào cận hạch.
Phân loại theo lứa tuổi: Người lớn thường xuất phát từ bao dây thần kinh (Schwannoma, Neurofibroma), hình tròn/bầu dục hoặc hình quả tạ (dumbbell shape) lách qua làm rộng/bào mòn lỗ liên hợp cột sống. Trẻ em thường xuất phát từ hạch thần kinh giao cảm (Neuroblastoma, Ganglioneuroma).
Nang thực quản đôi (Esophageal Duplication Cyst) [Hỏi thi]:
Vị trí sát thực quản ở trung thất sau.
Dấu hiệu đặc trưng trên CT [Hỏi thi]: Dải mức dịch - dịch với lớp sữa canxi (milk of calcium) đọng phía dưới.
Tăng sinh mô tạo máu ngoài tủy xương (Extramedullary Hematopoiesis) [GV Nhấn & Hỏi thi]:
Phản ứng bù trừ đáp ứng tình trạng thiếu máu mạn tính kéo dài (gặp điển hình trong Thalassemia, Bệnh hồng cầu hình liềm).
Hình ảnh CT: Khối mờ/choán chỗ cạnh sống hai bên, bờ phân múi, bắt thuốc mạnh, đi kèm phình lớn các xương sườn và các bè xương thô. Cần nhận biết để tránh phẫu thuật nhầm với u thần kinh.
Áp-xe cạnh sống (Paravertebral Abscess):
Khối tụ dịch cạnh cột sống, có vỏ bắt thuốc viền, thường đi kèm tiêu xương/hủy đĩa đệm đốt sống (do lao cột sống - bệnh Pott).
BỆNH LÝ TỔNG HỢP & DẠNG THÀNH PHẦN ĐẶC THÙ [GV Nhấn]
Khối choán chỗ trung thất chứa MỠ (Nhớ từ khóa "LITHE") [GV Nhấn & Hỏi thi]:
L: Lipoma, Lipomatosis, Liposarcoma.
I: Intestinal Lipodystrophy (Bệnh Whipple).
T: Thymolipoma, Teratoma (U quái).
H: Hernias (Thoát vị hoành Morgagni/Bochdalek).
E: Extramedullary Hematopoiesis (Tạo máu ngoài tủy).
Khối mờ trung thất có VÔI HÓA DẠNG VỎ SÒ [GV Nhấn & Hỏi thi]:
Silicosis (Bệnh bụi phổi), Sarcoidosis, Phình động mạch chủ, Nang bẩm sinh (Nang phế quản), Lymphoma đã qua điều trị hóa/xạ trị.
Viêm trung thất cấp tính & Áp-xe trung thất [GV Nhấn]:
Nguyên nhân: Sau chấn thương, thủ thuật/phẫu thuật ngực, vỡ/thủng thực quản (hội chứng Boerhaave), hoặc nhiễm trùng lan xuống từ vùng hầu họng (viêm trung thất xuống lan tỏa - DNM).
CT: Thâm nhiễm mỡ trung thất lan tỏa, tụ dịch/tụ khí khu trú, bắt thuốc viền, kèm tràn dịch màng phổi/màng tim. Là CẤP CỨU NGOẠI KHOA SỐNG CÒN.
Tràn khí trung thất (Pneumomediastinum):
Dải khí viền quanh bóng tim, khí quản, ĐMC. Dấu hiệu vòm hoành liên tục (Continuous diaphragm sign) thấy được trên X-quang.
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN & VAI TRÒ HÌNH ẢNH HỌC
CT Scanner: Là lựa chọn chẩn đoán đầu tiên.
Vai trò của MRI so với CT:
Phân biệt nang lành tính với u đặc / u hoại tử.
Phân biệt tăng sản tuyến ức với u tuyến ức (chuỗi xung T1 out-phase).
Phân biệt mức độ ác tính của các loại u đặc dựa trên chỉ số khuếch tán ADC và đường cong bắt thuốc MRI động học.
Đánh giá xâm lấn màng tim, cơ tim, mạch máu lớn bằng chuỗi xung CINE SSFP (đánh giá chuyển động trượt).
Chỉ định cho bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang iốt hoặc suy thận nặng (GFR < 30).
Cảnh báo lâm sàng quan trọng: Thận trọng khi tiêm thuốc cản quang iốt cho bệnh nhân Nhược cơ do nguy cơ kích đợt bùng phát bão nhược cơ cấp.