Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
QUY TRÌNH ĐỌC X-QUANG NGỰC - Coggle Diagram
QUY TRÌNH ĐỌC X-QUANG NGỰC
THÔNG TN BỆNH NHÂN + LÂM SÀNG
Hành chính & Kỹ thuật:
Họ tên, tuổi, giới tính và thời gian chụp .
Kiểm tra ký hiệu Phải/Trái (R/L); thấy đảo ngược ngũ tạng cần hỏi lại KTV.
So sánh phim cũ (Bắt buộc)
Kết hợp thông tin lâm sàng:
Thông tin lâm sàng (tiền sử phẫu thuật, triệu chứng) giúp định hướng tổn thương.
TRƯỜNG CHỤP & CHIỀU THẾ
Trường chụp:
Yêu cầu: Lấy toàn bộ lồng ngực: từ đỉnh phổi đến hai góc sườn hoành.
3 vị trí phải thấy (Giảng viên nhấn mạnh):
Xương sườn 1
Góc sườn hoành hai bên
Cung bên các xương sườn
Chiều thế chụp
Thế Sau - Trước (PA): thế chuẩn, đứng, tia X từ sau ra trước.
Bóng tim không bị phóng đại do tim nằm sát cassette
2 dấu hiệu quan trọng nhận biết phim đứng/PA (Giảng viên nhấn mạnh): Xương bả vai tách hoàn toàn ra khỏi phổi và thấy mực nước - hơi dạ dày (phải có mực nước ngang rõ ràng chứ không chỉ là bóng hơi).
Thế Trước - Sau (AP): Chụp tư thế nằm hoặc ngồi tại giường.
Bóng tim bị phóng đại giả (xa detector và chùm tia phân tán).
Xương bả vai không tách hai bên, chồng lên phổi dễ lầm viêm phổi.
Quy ước hiển thị trên màn hình vẫn là nhìn đối diện bệnh nhân.
CHẤT LƯỢNG PHIM: (QUY TẮC R.I.P.A)
Tư thế xoay của bệnh nhân (Rotation - "R"):
Cách kiểm tra: Mỏm gai các đốt sống ngực nằm giữa, cách đều hai đầu trong xương đòn.
Tác hại khi bệnh nhân xoay: Khí quản lệch giả tạo; bóng tim phóng đại /thu nhỏ; biến đổi bề dày thành ngực tạo vùng tăng đậm độ giả (nhầm với tổn thương phổi hoặc tù góc sườn hoành giả).
Mức độ hít vào & Thể tích phổi (Inspiration - "I"):
Đánh giá hít đủ sâu: Vòm hoành nằm ngang mức cung trước xương sườn 5 đến 7 (hoặc cung sau xương sườn 9 đến 10) trên đường trung đòn.
Hít không đủ sâu: Vòm hoành bị đẩy lên cao, bóng tim phóng đại và hai đáy phổi mờ tăng đậm độ (rất dễ nhầm viêm phổi hoặc đông đặc đáy phổi).
Hít sâu quá mức: Vòm hoành nằm dưới xương sườn 7 (cung trước)=> phổi ứ khí/khí phế thũng (vòm hoành phẳng/dẹt).
Độ xuyên thấu của tia X (Penetration - "P"):
Tiêu chuẩn phim kỹ thuật số (Giảng viên lưu ý thay thế tiêu chuẩn cũ): Đánh giá dựa vào cấu trúc sau bóng tim (thấy rõ cột sống ngực sau tim, mạch máu nhu mô phổi sau tim, và vòm hoành trái tiếp xúc sát bờ trái cột sống).
Tia xuyên thấu kém: Không thấy được các cấu trúc sau bóng tim, vòm hoành trái không tiếp xúc bờ trái cột sống (trên máy kỹ thuật số có thể chỉnh cửa sổ để bù trừ).
Ảnh giả (artifact- A)
Cần nhận diện: Tóc rủ xuống đỉnh phổi (tạo dải mờ sọc đen giống khí), dị vật/dụng cụ y tế, nếp gấp da, bóng vú/núm vú. Xem xét ảnh giả có làm ảnh hưởng đến chẩn đoán hay câu hỏi lâm sàng không trước khi quyết định chụp lại để tránh nhiễm tia vô ích cho bệnh nhân.
PHÂN TÍCH GIẢI PHẪU CÓ HỆ THỐNG (11 CẤU TRÚC BẮT BỘC)
Khí quản & Phế quản gốc (Airway):
Bình thường: Dải sáng chứa khí, ở đường giữa, có thể lệch nhẹ sang phải ngang mức quai động mạch chủ.
Cách nhận diện: Đọc phim luôn nhìn đường thở đầu tiên. Chỗ chia đôi Carina nằm ngang mức T5. Nếu khí quản lệch, xác định do tư thế xoay hay bệnh lý (bị kéo về bên tổn thương như xẹp phổi/xơ phổi, hay bị đẩy sang bên đối diện như tràn khí/tràn dịch/khối u).
Rốn phổi hai bên (Hila):
Bình thường: Rốn phổi trái cao hơn rốn phổi phải từ 1 đến 2 cm. Cấu trúc chính tạo đậm độ rốn phổi là động mạch phổi (hạch rốn phổi bình thường không thấy được).
Cách nhận diện: Xác định điểm rốn phổi (nơi hội tụ mạch máu thùy trên và thùy dưới). Đánh giá vị trí (bị kéo/đẩy), kích thước và đậm độ. Rốn phổi lớn/tăng đậm độ hai bên gợi ý bệnh lý hạch (như Sarcoidosis, lao, u). Bất đối xứng rốn phổi hai bên cần nghi ngờ bản chất ác tính.
Nhu mô phổi & Phân vùng (Lungs & Zones):
Bình thường: Độ đen đều hai bên, chứa các đường mờ phế huyết quản nhỏ dần từ rốn phổi ra ngoại biên.
Cách nhận diệN: Chia phổi thành 3 vùng: Vùng trên, Vùng giữa, Vùng dưới. Mô tả tổn thương theo vùng, tuyệt đối không tự ý dùng từ "thùy" trên phim thẳng trừ khi có dấu hiệu xác định (như dấu hiệu xóa bờ). So sánh hai bên phổi và giữa các vùng trong cùng một bên để phát hiện tổn thương tăng/giảm đậm độ.
Thùy phổi, Rãnh liên thùy & Rãnh phụ (Lobes & Fissures):
Bình thường: Phổi phải có 3 thùy (trên, giữa, dưới), phổi trái có 2 thùy (trên, dưới).
Cách nhận diện & Diễn giải:
Rãnh liên thùy bé (khe ngang): Thấy được trên phim thẳng dưới dạng đường trắng mảnh chạy ngang từ vùng ngoại biên hướng về rốn phổi phải.
Rãnh liên thùy lớn (khe chếch): Chỉ thấy được trên phim nghiêng.
Biến thể giải phẫu: Rãnh tĩnh mạch đơn (Azygos fissure) có ở 1-2% người bình thường tại đỉnh phổi phải, tạo bởi 4 lớp màng phổi, có hình con nòng nọc (đầu là tĩnh mạch đơn, đuôi là rãnh màng phổi).
Màng phổi & Khoang màng phổi (Pleura):
Bình thường: Màng phổi bình thường rất mỏng, không thấy được trên X-quang; nhu mô phổi chứa mạch máu phải áp sát mặt trong thành ngực.
3 câu hỏi bắt buộc khi đánh giá màng phổi (Giảng viên nhấn mạnh):
Có Tràn khí màng phổi (TKMP) không?: Tìm vùng sáng vô mạch ngoài đường bờ lá tạng; tuyệt đối không bỏ sót Tràn khí màng phổi áp lực (khí quản và trung thất bị đẩy lệch sang đối bên, phổi xẹp thụ động).
Có Tràn dịch màng phổi (TDMP) không?: Tìm bóng mờ đồng nhất ở vùng thấp, mất góc sườn hoành, có đường cong Damoiseau trên phim đứng.
Có Dày màng phổi không?: Tìm dải mờ bao quanh chu vi lồng ngực.
Quy tắc rà soát: Lần theo đường viền màng phổi bắt đầu từ rốn phổi, đi hết chu vi lồng ngực và trở về rốn phổi.
Cơ hoành / Vòm hoành (Diaphragm):
Bình thường: Vòm hoành có hình vòm cong trơn láng; vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái khoảng 1.5 cm (90% trường hợp). Dưới vòm hoành phải là gan; dưới vòm hoành trái là lách và bóng hơi dạ dày.
Cách nhận diện:
Trên phim nghiêng: Vòm hoành phải thấy rõ liên tục từ trước ra sau; vòm hoành trái bị xóa mờ 1/3 trước do bóng tim đè lên.
Bất thường: Vòm hoành trái cao hơn vòm hoành phải trên 1 cm là bất thường. Vòm hoành phẳng/dẹt là dấu hiệu phổi ứ khí (khí phế thũng). Vòm hoành nâng cao bất thường gợi ý xẹp phổi thụ động, liệt/nhão cơ hoành hoặc khối u dưới hoành.
Góc sườn hoành & Ngách sườn hoành (Costophrenic Angles):
Bình thường: Ngách sườn hoành chứa phần thấp nhất của nhu mô phổi; trên phim thẳng góc sườn hoành nhọn sắc nét.
Các nguyên nhân gây tù góc sườn hoành: Tràn dịch màng phổi (lượng ít), Dày dính màng phổi, Khí phế thũng (vòm hoành dẹt), hoặc do tư thế bệnh nhân xoay (tạo dải mô mềm giả tù góc).
Bóng tim & Bờ tim (Heart & Silhouette Sign):
Bình thường: Chỉ số tim - lồng ngực (CTR) ≤ 0.5 trên phim thẳng PA (hoặc ≤ 0.6 trên phim AP). Bờ tim phải tạo bởi Nhĩ phải; bờ tim trái tạo bởi Thất trái.
Dấu hiệu xóa bờ (Silhouette Sign) - Giảng viên nhấn mạnh định khu:
Xóa bờ Nhĩ phải (bờ tim phải) -> thuộc Thùy giữa phổi phải.
Xóa bờ Thất trái (bờ tim trái) -> thuộc Thùy lưỡi (phân thùy thuộc thùy trên phổi trái).
Xóa bờ Vòm hoành -> thuộc Thùy dưới.
Xóa bờ Quai động mạch chủ -> thuộc Thùy trên trái hoặc trung thất trước/giữa.
Xóa bờ ĐMC xuống -> thuộc Thùy dưới trái.
Xóa dải cạnh khí quản phải -> thuộc Thùy trên phải hoặc trung thất trước.
Trung thất & Các đường trung thất (Mediastinum):
Bình thường: Bờ trung thất sắc nét. Khoảng cách từ mỏm gai đến bờ ngoài quai ĐMC bình thường < 4 cm (trên 5 cm nghi phình ĐMC).
Cách nhận diện & Diễn giải:
Cửa sổ phế chủ (Aortopulmonary window): Vùng nằm giữa quai ĐMC và đm phổi trái; bình thường lõm và có màu đen của nhu mô phổi lách vào. Nếu vùng này bị lồi ra hoặc tăng đậm độ -> Gợi ý có hạch trung thất hoặc khối u.
Đường cạnh khí quản phải (Right paratracheal stripe): Dải trắng mảnh dọc bờ phải khí quản, bề dày bình thường nhỏ hơn 3 mm. Bề dày lớn hơn 3 mm gợi ý u hoặc hạch cạnh khí quản.
Mô mềm thành ngực (Soft Tissues):
Bình thường: Đậm độ mô mềm phủ ngoài lồng ngực.
Cách nhận diện :
Tuyến vú & Núm vú: Đậm độ vú hai bên có thể không đều nhau. Giảng viên nhấn mạnh: Không được vội kết luận bệnh nhân đoạn nhũ khi thấy mất cân xứng đậm độ mà phải hỏi lại tiền sử. Bóng vú chồng lên đáy phổi có thể lầm với viêm phổi.
Núm vú (Nipple shadow): Hình mờ tròn, bờ rõ, có viền sáng (khí) xung quanh ở 1/3 dưới hai phổi. Nếu nghi ngờ nốt u phổi -> Chụp lại phim có dán chì núm vú (Nipple markers).
Tràn khí mô mềm: Dải sáng nham nhở dọc theo các sợi cơ thành ngực.
Mỡ mô mềm thượng đòn: Dải đậm độ thấp có bờ trơn láng.
Hệ thống xương & Rãnh dưới sườn (Bones):
Bình thường: Cấu trúc xương đòn, xương bả vai, chỏm xương cánh tay, các xương sườn và cột sống ngực nguyên vẹn, vỏ xương liên tục.
Cách nhận diện & Diễn giải:
Cách đếm xương sườn: Xương sườn 1 là đặc biệt nhất vì ngắn, cong và không có phân chia cung trước/cung sau rõ.
Rãnh dưới sườn (Giảng viên nhấn mạnh): Bờ dưới các sườn bình thường không sắc nét do chứa bó mạch - thần kinh gian sườn. Tránh lầm với phản ứng màng xương hoặc hủy xương. Khi thực hiện thủ thuật chọc dò/dẫn lưu màng phổi, bắt buộc phải đặt kim/canula đi sát bờ trên của xương sườn dưới để tránh làm tổn thương mạch máu.
Rà soát bất thường: Tìm kiếm gãy, hủy xương (như hủy xương sườn 1 trong u đỉnh phổi Pancoast).
CÁC ỐNG VÀ DẪN LƯU Y TẾ (SỐNG CÒN TRONG CẤP CỨU/ICU)
Ống nội khí quản (ET Tube):
Vị trí chuẩn: Đầu ống nằm trong lòng khí quản, cách Carina từ 3 đến 5 cm (ngang mức ngực T3 - T4).
Sonde dạ dày (NG Tube):
Vị trí chuẩn: Đi từ thực quản, đi qua tâm vị và đầu ống phải nằm trọn trong lòng dạ dày (dưới vòm hoành trái).
Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC):
Vị trí chuẩn: Đầu ống nằm ở vị trí tĩnh mạch chủ trên (SVC) hoặc vùng nối giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải.
Ống dẫn lưu màng phổi:
Vị trí chuẩn: Dẫn lưu tràn khí thì đầu ống hướng lên trên; dẫn lưu tràn dịch thì đầu ống ở phần thấp.
Lưu ý lỗ bên (Side hole): Đánh giá đường đi và vị trí lỗ bên của ống. Tất cả các lỗ bên phải nằm hoàn toàn trong khoang màng phổi; nếu lỗ bên nằm ra ngoài thành ngực sẽ gây tràn khí dưới da lan rộng.
CÁC VÙNG MÙ CẦN XEM LẠI (RE-CHECK AREAS - CHỐNG BỎ SÓT TỔN THƯƠNG)
Đỉnh phổi (Apices):
Kiểm tra đường bờ màng phổi để phát hiện tràn khí màng phổi khu trú lượng ít hoặc khối u đỉnh phổi (u Pancoast) bị xương đòn chồng hình che lấp.
Vùng sau bóng tim (Behind the Heart):
Quan sát đậm độ mô mềm và mạch máu sau tim để không bỏ sót đông đặc thùy dưới trái, xẹp phổi thùy dưới trái hoặc khối u trung thất sau.
Vòm hoành & Vùng dưới hoành (Diaphragm):
Tìm liềm hơi dưới hoành (dải sáng hình liềm nằm ngay dưới vòm hoành), dấu hiệu vô cùng quan trọng của tràn khí ổ bụng/thủng tạng rỗng.
Hệ xương & Mô mềm (Bones & Soft Tissues):
Kiểm tra toàn bộ chu vi lồng ngực: Tìm gãy xương sườn kín đáo, tiêu xương do di căn, tràn khí mô mềm thành ngực.
Bờ ngoài trường chụp (Edges of Image):
Kiểm tra các cấu trúc nằm ngoài trường phổi chính: Khớp vai, chỏm xương cánh tay, vùng nách, clip phẫu thuật cũ, các bất thường mô mềm ngoại biên.