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Exudados y Trasudados - Coggle Diagram
Exudados y Trasudados
Entidades Clínicas Específicas
Derrame tuberculoso
Exudado linfocitario >50%, ADA >45 U/L, glucosa baja, pH ligeramente ↓. Diagnóstico definitivo: bacilo en líquido o biopsia pleural.
Derrame paraneumónico
Fase exudativa (líquido claro, pH, glucosa y LDH normales); fibrinopurulenta (pH <7.20, glucosa <40, LDH ↑); empiema (pus, pH y glucosa muy bajos).
Derrame maligno
Exudado linfocitario o mixto, a veces hemorrágico; pH y glucosa ↓; CEA ↑ en adenocarcinoma.Diagnóstico: células malignas en líquido o biopsia.
Derrame en embolia pulmonar
Exudado frecuentemente hemorrágico, con neutrófilos al inicio y hasta >50.000 leucocitos/mm3. Requiere confirmación con angioTC.
Derrame en pancreatitis
Exudado con neutrófilos, amilasa mayor que en suero, glucosa normal o levemente ↓. Suele ser
izquierdo o bilateral.
Derrame en artritis reumatoide
Exudado linfocitario, glucosa muy baja (<30 mg/dl), pH <7.20, FR >1/320.Más frecuente en
hombres con enfermedad nodular.
Derrame en LES
Exudado con neutrófilos o linfocitos, ANA >1/160, glucosa y pH normales.Puede ser la primera
manifestación de la enfermedad.
Bioquímica del Líquido Pleural
Amilasa
Por encima del nivel sérico indica enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia.
pH en exudados
Orienta la etiología; se correlaciona con glucosa baja y LDH alta. Bajo en paraneumónico (<7.20; drenaje si <7.10), neoplasia, artritis reumatoide y hemotórax.
pH en trasudados
Puede ser más alto que en sangre por el transporte activo de CO3H hacia el espacio pleural.
Glucosa
<60 mg/dl sugiere paraneumónico, TBC, neoplasia o artritis reumatoide (consumo excesivo). <40 mg/dl en paraneumónico: drenaje.
Proteínas y LDH
Proteínas ↑ en exudados, sin utilidad entre exudados. LDH indica grado de inflamación (no la etiología): ↑ en toracocentesis repetidas = más inflamación.
ADA (Adenosín Deaminasa)
Útil en tuberculosis: valores >45 con sensibilidad del 97%. También ↑ en empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos.
Algoritmo, Manejo y Técnicas Avanzadas
Indicaciones de drenaje pleural
Empiema (pus franco); paraneumónico complicado (pH <7.10, glucosa <40, LDH muy ↑);hemotórax (Hto LP >50%); quilotórax en casos seleccionados.
Técnicas diagnósticas avanzadas
Biopsia pleural (TBC, neoplasias), toracoscopia (visión directa y biopsia dirigida),citometría de flujo
(linfomas) y PCR (TBC y otros patógenos).
Manejo del exudado
Buscar la causa y tratarla (antibióticos, antituberculosos, quimioterapia). Drenaje en empiema, hemotórax o paraneumónico complicado; pleurodesis en malignos recidivantes.
Manejo del trasudado
Tratar la enfermedad de base (diuréticos, insuficiencia cardiaca). Toracocentesis terapéutica solo si hay disnea importante o derrame masivo.
Algoritmo diagnóstico
Toracocentesis y clasificación. Exudado: LDH, proteínas, cultivo y citología. Trasudado: evaluar insuficiencia cardiaca, cirrosis e hipoalbuminemia.
Recuento Celular, Hematíes y Leucocitos
Causas de sangre en el líquido pleural
Enfermedad maligna (invasión tumoral), traumatismo (lesión de vasos intercostales o pulmonares) y
embolismo pulmonar con infarto y afectación pleural.
Leucocitos
Uso diagnóstico limitado: trasudados <1.000/mm3; exudados >1.000/mm3.
Hematíes
5.000–10.000/mm3 dan color rojizo; claramente sanguíneo: >100.000/mm3. Hematocrito del LP
Interpretación de leucocitos elevados >10.000: paraneumónico, malignas, TEP, tuberculosis, pancreatitis, postinfarto, LES. >50.000: pancreatitis o embolismo pulmonar.
Criterios de Light (Diferenciales)
Aspecto, densidad y proteínas
Trasudado: claro o pajizo, densidad <1016, proteínas <3 g/dl, cociente LP/S <0.5. Exudado: turbio,lechoso o sanguinolento, >1016, >3 g/dl, >0.5.
LDH, celularidad y pH
Trasudado: LDH <200 UI/L, cociente <0.6, leucocitos <103/mm3, hematíes <105/mm3, pH >7.3.
Exudado: valores inversos.
Glucosa, colesterol y regla
Trasudado: glucosa >60 y colesterol <60 mg/dl. Exudado: glucosa <60 y colesterol >60. El trasudado cumple todos los criterios; en el exudado basta uno.
Abreviaturas
LP/S: relación líquido pleural/suero. LDH: deshidrogenasa láctica. ADA: adenosín deaminasa. CEA:antígeno carcinoembrionario.
Marcadores Adicionales
Antígeno carcinoembrionario (CEA)
Marcador tumoral ↑ en adenocarcinomas; orienta a un origen neoplásico del derrame.
Lípidos
Triglicéridos >110 mg/dl o quilomicrones: quilotórax. Colesterol >60 mg/dl: exudado.
Estudios inmunológicos
Solo con sospecha de enfermedad del colágeno: factor reumatoideo >1/320 sugiere artritis
Estudios microbiológicos
De rutina: tinción de Gram, cultivos para aerobios y anaerobios, y cultivos específicos según sospecha clínica.
Causas y Fisiopatología
Trasudado — fisiopatología
↑ presión hidrostática capilar o ↓ presión oncótica plasmática generan trasudación y acumulación de derrame seroso.
Exudado — causas
Infecciones (viral, TBC, bacteriana, parasitaria, fúngica), empiema, traumatismo, neoplasia, tejido conectivo, embolia, quilotórax, pancreatitis, hemotórax, perforación esofágica.
Trasudado — causas
Insuficiencia cardiaca congestiva, hipotiroidismo (mixedema), síndrome nefrótico, hipoalbuminemia y cirrosis.
Exudado — fisiopatología
La pleura inflamada tiene ↑ permeabilidad vascular e infiltrado de leucocitos: líquido rico en proteínas.
Estudios Complementarios y Toracocentesis
Estudios para exudados
Bioquímicos (amilasa, complemento, glucosa, pH, LDH, proteínas totales), inmunológicos (anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, inmunoglobulinas), celulares (citología,
cuantificación y diferenciación celular, células LE) y marcadores (antígeno
carcinoembrionario y otros específicos).
Diferenciación bioquímica
Las pruebas clásicas son la cuantificación de proteínas totales, la LDH y sus cocientes líquido pleural/suero; como pruebas adicionales se usan glucosa y pH, y como nuevo
marcador el colesterol, que deja mal clasificado solo el 5% de los líquido
Toracocentesis
Procedimiento para la toma de muestras que permite obtener líquido pleural para análisis, evaluar sus características macroscópicas y realizar estudios bioquímicos y celulares.
Trasudado vs Exudado
Implicaciones diagnósticas
Ante un trasudado no se requiere profundizar en estudios complementarios; ante un exudado deben realizarse exámenes laboratoriales que determinen la causa de la
enfermedad pleural.
Exudado
Resulta de inflamación u otros padecimientos de la superficie pleural, como tuberculosis,neumonía, neoplasias, pancreatitis, infarto pulmonar o lupus eritematoso.
Trasudado
Ocurre cuando factores mecánicos influyen en la formación o reabsorción del líquidopleural: disminución de la presión oncótica plasmática o elevación de la presión hidrostática
sistémica o pulmonar; la superficie pleural no está comprometida por un proceso primario.
Colecciones Especiales
Quilotórax
Quilo (linfa rica en grasa) en el espacio pleural: aspecto lechoso (no siempre), TG >110 mg/dl,quilomicrones. Causas: trauma torácico, linfomas, cirugía.
Hemotórax
Sangre en el espacio pleural; hematocrito del LP >50% del sanguíneo. Causas: traumatismo,iatrogenia, rotura de aneurisma aórtico, neoplasias.
Urinotórax
Orina en el espacio pleural: olor a orina, creatinina del LP > suero, pH bajo. Causas: obstrucción urinaria, trauma renal o ureteral, fístula urinopleural.
Recuento Celular, Otras Series
Eosinófilos y basófilos
Eosinófilos >10%: aire (toracocentesis, neumotórax) o sangre; también Churg-Strauss y Hodgkin.
Basófilos >10%: leucemias con afectación pleural.
Neutrófilos
Indican inflamación aguda (quimiotaxis por IL-8, en empiemas). Predominan en neumonía, pancreatitis, embolismo, absceso subfrénico, TBC precoz, LES y maligno inicial.
Linfocitos y macrófagos
Linfocitos >50%: sospechar TBC o enfermedad maligna (valorar biopsia). Macrófagos: origen monocítico, poca utilidad; no confundir con células malignas.
Generalidades
Primera aproximación diagnóstica
En los casos difíciles se requiere la realización en serie de exámenes complementarios; el
primer paso consiste en aclarar si se trata de un exudado o un trasudado.
Espacio pleural
En condiciones normales contiene de 1 a 10 ml de fluido; se considera patológico un
Aspecto Macroscópico
Coloración y consistencia
Rojo cuando hay sangre presente; turbio por aumento de células o lípidos; achocolatado, sugestivo de amebiasis con fístula hepatopleural; claro y viscoso, típico del mesotelioma
maligno por aumento del ácido hialurónico.
Otras características
Espeso blancoamarillento: pus producido por un piotórax. Olor fétido: suele deberse a infección por anaerobios. Olor a orina: se trata de un urinotórax.