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EXUDADOS Y TRASUDADOS — LÍQUIDO PLEURAL (BIOQUÍMICA CLÍNICA)
GENERALIDADES Y FISIOLOGÍA
Pleura visceral: recubre pulmones
Pleura parietal: tapiza pared torácica
Espacio pleural: espacio virtual con pequeña cantidad de líquido lubricante (el libro indica 1–10 mL)
Funciones: facilitar deslizamiento pulmonar y reducir fricción respiratoria
Equilibrio normal: filtración capilar y drenaje linfático
Fuerzas de Starling
Presión hidrostática: empuja agua hacia fuera de los capilares
Presión oncótica: proteínas plasmáticas, especialmente albúmina, retienen agua dentro de vasos
Permeabilidad capilar y drenaje linfático también determinan volumen
Derrame pleural: acumulación patológica de líquido por desequilibrio entre formación y eliminación
Confirmación y obtención de muestra: imagen torácica y toracocentesis cuando está indicada
MECANISMOS DE DERRAME
Aumento de presión hidrostática: insuficiencia cardíaca → trasudado
Disminución de presión oncótica: hipoalbuminemia (síndrome nefrótico, cirrosis) → trasudado
Aumento de permeabilidad capilar: inflamación, neumonía, tuberculosis → exudado
Alteración del drenaje linfático: neoplasias, obstrucción del conducto torácico → posible exudado/quilo
Paso de líquido desde abdomen: ascitis por cirrosis → hidrotórax hepático
Lesión vascular o ductal: hemotórax o quilotórax
TRASUDADO FRENTE A EXUDADO
TRASUDADO
Mecanismo: desequilibrio de presiones sistémicas; pleura inicialmente sin inflamación directa
Habitual: claro/pajizo; proteínas y LDH relativamente bajas; glucosa conservada; pH habitualmente >7,3
Causas: insuficiencia cardíaca, cirrosis con hidrotórax hepático, síndrome nefrótico
EXUDADO
Mecanismo: inflamación, daño tisular, aumento de permeabilidad o bloqueo linfático
Habitual: proteínas y LDH elevadas; puede ser turbio, purulento o hemorrágico; pH y glucosa pueden disminuir
Causas: neumonía/paraneumónico, empiema, tuberculosis, neoplasias, pancreatitis, embolia pulmonar, enfermedades autoinmunes
CRITERIOS DE LIGHT: exudado si cumple AL MENOS UNO
Proteínas líquido pleural/proteínas suero > 0,5
LDH líquido pleural/LDH suero > 0,6
LDH pleural > 2/3 del límite superior normal de LDH sérica del laboratorio
Si no cumple ninguno: compatible con trasudado
No basta LDH pleural aislada para aplicar el tercer criterio: se necesita el límite superior normal sérico
Advertencia: diuréticos en insuficiencia cardíaca pueden concentrar proteínas y causar seudoexudado; considerar gradiente albúmina suero-pleura >1,2 g/dL y contexto clínico
ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL
MUESTRA
Toracocentesis guiada por ecografía cuando corresponda
Solicitar simultáneamente proteínas y LDH séricas para Light
Evaluar aspecto, recuento celular/diferencial, proteínas, LDH, glucosa y pH
Según sospecha: Gram/cultivo, citología, ADA, amilasa, triglicéridos, colesterol, hematocrito, otros
pH: muestra en jeringa de gasometría, sin aire y procesada pronto; contaminación por anestésico puede alterarlo
ASPECTO MACROSCÓPICO
Claro/pajizo: común en trasudados, no exclusivo
Turbio: abundantes células, lípidos o material inflamatorio
Purulento amarillo espeso: empiema
Fétido: sospechar bacterias anaerobias o perforación esofágica según contexto
Lechoso: quilotórax o pseudoquilotórax; confirmar con estudios de lípidos
Sanguinolento: trauma, neoplasia, embolia u otras causas; NO equivale automáticamente a hemotórax
Achocolatado: puede orientar a amebiasis con comunicación hepatopleural; no es diagnóstico por sí solo
Muy viscoso: posible mesotelioma por ácido hialurónico; no es específico
Olor a orina: pensar en urinotórax y comparar creatinina pleural/sérica
DENSIDAD
Suele ser menor en trasudado y mayor en exudado
No sustituye criterios de Light
PROTEÍNAS
Bajas: favorecen trasudado; elevadas: favorecen exudado
La relación pleura/suero >0,5 cumple Light
Interpretar con concentración sérica y clínica
LDH (DESHIDROGENASA LÁCTICA)
Marcador inespecífico de daño celular e inflamación
LDH pleural alta: infección, inflamación, neoplasia u otras causas
Relación pleura/suero >0,6 cumple Light
Aumenta en empiema y derrame parapneumónico complicado
GLUCOSA
Suele aproximarse a glucemia en derrames no complicados
Glucosa baja: consumo por bacterias y células inflamatorias o alteración del transporte
Causas: empiema, parapneumónico complicado, artritis reumatoide, TB y neoplasias
<60 mg/dL: hallazgo de apoyo; valores muy bajos aumentan sospecha de proceso complicado
pH
Normalmente alcalino en líquido pleural; trasudados suelen tener pH relativamente alto
pH bajo: metabolismo inflamatorio y acumulación de ácidos
En derrame parapneumónico, pH ≤7,20 sugiere complicación y necesidad habitual de drenaje
pH bajo también en malignidad, TB, artritis reumatoide y perforación esofágica
No interpretar sin calidad de muestra y contexto
RECUENTO CELULAR
Neutrófilos predominantes: inflamación aguda; frecuente en infección bacteriana
Linfocitos predominantes: procesos crónicos, TB, neoplasia; también otros
Eosinófilos: pueden aparecer con aire/sangre pleural, fármacos, parásitos y otras causas; no excluyen malignidad
Macrófagos: células fagocíticas; poca especificidad diagnóstica
Hematíes: cuantificar; para hemotórax se necesita hematocrito pleural/sanguíneo
ADA (ADENOSINA DESAMINASA)
Elevada: apoya tuberculosis pleural según prevalencia y contexto; también puede subir en empiema, linfoma y otras causas
Valor bajo reduce probabilidad de TB, pero no la excluye por completo
No confirma por sí sola la etiología
AMILASA
Elevada: pancreatitis/fístula pancreatopleural, perforación esofágica, algunas neoplasias
Diferenciar isoenzimas pancreática y salival cuando sea necesario
TRIGLICÉRIDOS, QUILOMICRONES Y COLESTEROL
Triglicéridos pleurales >110 mg/dL: favorecen quilotórax
50–110 mg/dL: zona indeterminada; buscar quilomicrones si sospecha
Quilomicrones presentes: confirmación de quilotórax
Pseudoquilotórax: colesterol alto/cristales de colesterol, generalmente derrames crónicos
Colesterol puede apoyar exudado, pero no reemplaza Light
CEA Y CITOLOGÍA
CEA negativo NO descarta malignidad
Citología pleural busca células malignas; sensibilidad imperfecta
Si sospecha persiste, considerar biopsia y estudios complementarios
ENFERMEDADES Y PATRONES
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
Presión hidrostática pulmonar elevada → trasudado, a menudo bilateral
Claves: disnea progresiva, edema periférico, antecedente cardiovascular
Proteínas y LDH relativamente bajas; pH/glucosa conservados
CIRROSIS E HIDROTÓRAX HEPÁTICO
Hipertensión portal → ascitis → paso a pleura por defectos diafragmáticos (frecuentemente derecha)
Hipoalbuminemia puede contribuir
Trasudado habitual; investigar infección pleural espontánea si síntomas compatibles
SÍNDROME NEFRÓTICO
Pérdida urinaria masiva de albúmina → baja presión oncótica → edema y trasudado
NEUMONÍA Y DERRAME PARANEUMÓNICO
Inflamación pleural → exudado
Si complicado: pH ≤7,20, glucosa baja, LDH alta, neutrófilos abundantes
Empiema: pus en pleura; requiere atención urgente, antibióticos y drenaje
Olor fétido: posible participación anaerobia
TUBERCULOSIS PLEURAL
Generalmente exudado linfocítico, proteínas altas, ADA frecuentemente elevada
Confirmar con microbiología/biopsia según situación
NEOPLASIAS Y MESOTELIOMA
Derrame frecuentemente exudativo; puede ser hemorrágico
Citología y/o biopsia ayudan al diagnóstico; CEA negativo no excluye cáncer
Mesotelioma: líquido a veces viscoso por ácido hialurónico
QUILOTÓRAX
Lesión u obstrucción de conductos linfáticos → acumulación de quilo
Puede ser lechoso, pero no siempre
Triglicéridos >110 mg/dL orientan; quilomicrones confirman
Causas: cirugía/trauma, linfoma y otras obstrucciones
HEMOTÓRAX
Sangre en espacio pleural, por trauma, procedimientos u otras causas
Hematocrito pleural ≥50 % del sanguíneo es criterio clásico; dilución puede reducirlo
Aspecto rojizo o hematíes altos solos NO confirman hemotórax
PANCREATITIS / FÍSTULA PANCREATOPLEURAL
Amilasa pleural elevada; con fístula puede ser marcadamente alta
Puede producir exudado y síntomas respiratorios
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
Contaminación pleural por contenido esofágico → infección intensa
Exudado con pH bajo, glucosa baja, LDH alta y amilasa salival elevada
Emergencia médica
OTROS
Artritis reumatoide: exudado con glucosa y pH muy bajos
Embolia pulmonar: derrame a menudo exudativo, a veces hemorrágico
Urinotórax: olor urinario, relación creatinina pleural/sérica >1 orienta; puede tener pH bajo
CASOS CLÍNICOS DE CLASE — PATRONES
CASO 1: 72 años, hipertensión, disnea progresiva, edema, derrame bilateral
Aspecto pajizo; proteínas 2,1 g/dL; relación proteínas 0,4; LDH 120 U/L; relación LDH 0,45; glucosa 85; pH 7,45
No cumple los dos primeros criterios de Light → probable trasudado
Causa más probable: insuficiencia cardíaca; verificar tercer criterio de Light y confirmar etiología
CASO 3: 50 años, neumonía mal tratada, fiebre, disnea y sudoración
Líquido turbio, espeso, fétido; proteínas 4,8; relación 0,75; LDH 1200; relación 1,2
Neutrófilos 90 %, leucocitos 35.000/mm³, glucosa 30, pH 6,9
Exudado por Light; pus y perfil bioquímico sugieren empiema/paraneumónico complicado
La microbiología orienta microorganismo; no retrasar evaluación y drenaje por cultivos
CASO 6: 55 años, consumo crónico de alcohol, ascitis, edema, disnea
Claro/pajizo; proteínas 2,5; relación 0,45; LDH 150; relación 0,5; glucosa 92; pH 7,4
No cumple dos primeros criterios de Light → probable trasudado
Causa probable: hidrotórax hepático por cirrosis; falta tercer criterio y confirmación de hepatopatía
MÉTODO PARA RESOLVER CASOS EN EXAMEN
PASO 1: identificar contexto clínico (edad, síntomas, enfermedades previas, fiebre, trauma, ascitis, edema)
PASO 2: describir aspecto macroscópico y distinguir signos de pus, sangre o quilo
PASO 3: aplicar criterios de Light, sin inventar datos séricos faltantes
PASO 4: interpretar pH, glucosa, LDH, células y pruebas dirigidas
PASO 5: proponer etiología más probable y al menos un diagnóstico diferencial
PASO 6: explicar mecanismo: hidrostática, oncótica, permeabilidad, linfáticos o lesión
PASO 7: decir qué prueba faltaría para confirmar y reconocer urgencias
REGLA DE MEMORIA
Trasudado = problema de presiones (hidrostática/oncótica)
Exudado = inflamación/daño/permeabilidad
Light = 0,5 proteínas / 0,6 LDH / 2 tercios LDH sérica normal
Neutrófilos + pH bajo + glucosa baja + LDH alta = sospechar infección pleural complicada
Linfocitos + ADA alta = considerar TB (no confirma)
Amilasa alta = páncreas / esófago / neoplasia
Triglicéridos >110 + quilomicrones = sospechar y confirmar quilotórax
Hematocrito pleural/sangre ≥0,5 = hemotórax clásico