Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
POLI-ANGIOITE MICROSCOPICA (PAM / MPA) — PATOGENESI, CLINICA, DIAGNOSI E…
POLI-ANGIOITE MICROSCOPICA (PAM / MPA) — PATOGENESI, CLINICA, DIAGNOSI E TERAPIA
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
definizione: vasculite necrotizzante sistemica dei piccoli vasi (arteriole, capillari e venule post-capillari) $\text{ANCA}^+$ ($80-90\%$ con pattern p-ANCA / anti-MPO), ad eziologia autoimmune, caratterizzata da assenza di granulomi e scarsissima deposizione di immunocomplessi/complemento (Vasculite Pauci-Immune)
epidemiologia e demografia:
lieve prevalenza nel sesso maschile ($M>F$) con picco d'incidenza intorno ai $50 \text{ anni}$ (gravità ed organ-damage direttamente proporzionali all'età alla diagnosi)
maggiore prevalenza ed incidenza riportata nei paesi dell'Asia Orientale (Cina, Giappone)
EZIOPATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA
danno vascolare necrotizzante pauci-immune:
gli autoanticorpi p-ANCA (anti-Mieloperossidasi / MPO) attivano i neutrofili inducendo degranulazione, diapedesi e necrosi fibrinoide della parete dei piccoli vasi
Assenza di Granulomi: a differenza di GPA ed EGPA, l'infiltrato infiammatorio è privo di cellule giganti e granulomi intra/extravascolari
Pauci-Immunità: all'immunofluorescenza diretta sui campioni bioptici si rileva una sostanziale assenza/scarsità di depositi di Immunocomplessi (IC) e C3
MANIFESTAZIONI CLINICHE (SINDROME RENE-POLMONE E NON)
Apparato Renale (90% dei casi - Coinvolgimento Cardine):
Glomerulonefrite Proliferativa Extra-Capillare / Rapidamente Progressiva (RPGN) Pauci-Immune: lesioni a semiluna (crescents) con progressiva obliterazione dello spazio di Bowman e sclerosi
Quadri clinici: Sindrome Nefritica acuta con proteinuria, ematuria micro/macroscopica, cilindruria, oliguria/anuria e rapida evoluzione verso l'Insufficienza Renale Acuta (IRA) o Cronica (IRC); assenza di ipertensione arteriosa nefro-vascolare tipica della PAN
Apparato Respiratorio (40% dei casi - Capillarite Polmonare):
Alveolite Emorragica Acuta: rottura dei capillari alveolari necrotizzati con emorragia intra-alveolare massiva
Clinica: tosse, dispnea ingravescente ed emottisi / emoftoe acuta; anemia acuta o da perdita ematica cronica
Diagnostic Indagators: incremento marcato della DLCO ($> 100-120\%$ per l'effetto shielding dell'emoglobina libera intra-alveolare nel captare il CO); presenza di emazie e siderociti (macrofagi infarciti di emosiderina) al Lavaggio Bronco-Alveolare (BAL)
Altre Localizzazioni (Cute, SNP, GI, Occhio, Cuore):
Cute: porpora palpabile, petecchie declivi ed ulcere necrotiche
SNP e GI: mononeurite multiplex / polineurite da vasculite dei vasa nervorum; angina abdominis fino all'ischemia/perforazione intestinale
Occhio e Cuore: uveiti/retiniti; pericardite, vasculite coronarica, artralgie e mialgie diffuse
ITER DIAGNOSTICO E DIAGNOSI DIFFERENZIALE (DD)
Laboratorio Siero-Ematico e Sierologia:
Marcata elevazione degli indici di flogosi (VES, PCR) ed anemia normocitica normocromica/sideropenica
Positività per p-ANCA (anti-MPO) ad alto titolo; alterazioni dell'esame urine (proteinuria, ematuria, cilindri ematici)
Imaging ed Esame Istologico (Gold Standard):
RX / TC Torace: consolidamenti ed addensamenti parenchimali opachi stabili (da emorragia alveolare), ben differenti dagli infiltrati fugaci della Churg-Strauss
Biopsia Renale (Gold Standard): evidenza di Glomerulonefrite Necrotizzante a Semilune Pauci-Immune (assenza di depositi fluorescenti di Ig/C3 all'IHC)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE (DD):
GPA / Wegener ed EGPA / Churg-Strauss: presenza di granulomi (assenti nella PAM), c-ANCA/anti-PR3 (nella GPA) ed ipereosinofilia con asma (nella EGPA)
Poliarterite Nodosa (PAN): coinvolge i medi vasi con microaneurismi "a corona di rosario" e riserva il glomerulo renale (senza GN)
Sindrome di Goodpasture e Nefrite Lupica: entrambe presentano una RPGN/Sindrome rene-polmone simile, ma la biopsia renale mostra importanti depositi immuni lineari (anti-GBM nella Goodpasture) o granulari/lupici (in immunocomplessi), a differenza del quadro pauci-immune della PAM
SCHEMA TERAPEUTICO (INDUZIONE E MANTENIMENTO)
1ª Fase (Induzione della Remissione nelle Forme Severi / Sindrome Rene-Polmone):
Boli e.v. di Metilprednisolone ad alte dosi seguiti da Prednisone per os ($1 \text{ mg/kg/die}$) associati a Ciclofosfamide (e.v. o os) o Rituximab (anti-CD20, particolarmente efficace nelle forme ANCA+)
Plasmaferesi (PLEX): indicata nei casi di emorragia alveolare severa o insufficienza renale acuta fulminante
2ª Fase (Mantenimento della Remissione):
Glucocorticoidi a basso dosaggio associati ad Azatioprina (AZA), Metotrexato (MTX), Micofenolato Mofetile (MMF) o cicli di mantenimento con Rituximab