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SINDROME DI SJÖGREN — EZIOPATOGENESI, DIAGNOSI, CRITERI E TERAPIA
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
definizione: connettivite sistemica autoimmune caratterizzata da un'infiammazione cronica linfo-plasmacellulare a carico delle ghiandole esocrine (elettivamente ghiandole lacrimali e salivari) che determina un progressivo deficit funzionale selettivo (sindrome sicca) ed un potenziale impegno viscerale ed extra-ghiandolare
epidemiologia e preferenza di genere:
netta ed elettiva predilezione per il sesso femminile ($F:M \approx 9:1$); età d'esordio prevalente intorno ai $40 - 50 \text{ anni}$
prevalenza globale stimata intorno allo $0.3\%$
classificazione ezio-patogenetica:
Sindrome di Sjögren Primaria: forma isolata, primitiva e non associata ad altre patologie autoimmuni conclamate
Sindrome di Sjögren Secondaria: insorge in associazione ad altre malattie reumatologiche/connettiviti (in primis Artrite Reumatoide, LES, Sclerosi Sistemica, Dermato-Polimiosite, Colangite Biliare Primitiva)
ANATOMIA PATOLOGICA E PROFILO SIEROLOGICO / LABORATORISTICO
fasi anatomopatologiche del danno ghiandolare:
Fase acuta (Flogosi ed infiltrato): infiltrato infiammatorio linfo-plasmacellulare policlonale ad organizzazione peri-duttale; macroscopicamente causa tumefazione ed edematosità ghiandolare (es. ipertrofia parotidea)
Fase cronica (Atrofia e fibrosi): progressiva atrofia acinare e rimpiazzo fibro-cicatriziale con retrazione parenchimale; macroscopicamente causa riduzione volumetrica e caratteristica depressione della cute pre-auricolare
profilo immunologico ed autoanticorpale cardine:
Anti-Ro/SSA e Anti-La/SSB (ENA): la loro presenza contemporanea costituisce un marker siero-clinico patognomonico (altamente indicativo); la loro assenza richiede una revisione diagnostica severa
Fattore Reumatoide (FR): presente nel $90\%$ dei pazienti come espressione dell'iper-attivazione plasmacellulare policlonale B (indipendentemente dalla presenza di Artrite Reumatoide associata)
Autoanticorpi aspecifici: ANA positivi ad alto titolo, anti-istone, anti-nucleolo
Iper-gammaglobulinemia policlonale IgG: marcato incremento elettroforetico con inversione del rapporto Albumina/Gammaglobuline
Rischio di Linfoma MALT: la comparsa di una componente monoclonale al protidogramma (o la caduta brusca del complemento/C4 e la scomparsa del FR) segnala il viraggio linfoproliferativo verso un Linfoma MALT delle ghiandole salivari
ITER DIAGNOSTICO E VALUTAZIONE STRUMENTALE
valutazione della secchezza oculare e corneale:
Test di Schirmer (obsoleto): imbibizione $< 5 \text{ mm in 5 minuti}$ della striscia di carta assorbente al fornice congiuntivale
Esame alla lampada a fessura (Gold standard oculistico): con colorazione al Rosa Bengala o Fluoresceina; evidenzia Cheratocongiuntivite Filamentosa (soluzioni di continuo lineari) o Cheratocongiuntivite Punctata (spot epiteliali puntiformi)
ecografia ed indagini strumentali salivari:
Ecografia Parotidea / Salivare: evidenzia disomogeneità parenchimale con alternanza di aree ipo/anecogene edaree fibrotiche retratte; essenziale per la diagnosi differenziale con la scialolitiasi
Scialoscintigrafia con $^{99m}\text{Tc}$: dimostra il deficit di captazione ed il crollo/assenza di secrezione salivare anche dopo stimolazione acida con succo di limone
esame istologico (Gold Standard Diagnostico):
Biopsia delle ghiandole salivari minori del labbro inferiore; evidenza di Scialoadenite Linfocitica Focale con Focus Score $\ge 1$ (aggregati di $\ge 50$ linfociti per $4 \text{ mm}^2$ di tessuto parenchimale) e colorazione nucleare IHC tipica
CRITERI CLASSIFICATIVI / DIAGNOSTICI CONGIUNTI (ACR / EULAR)
REQUISITI E SCORE DIAGNOSTICO (PUNTEGGIO TOTALE $\ge 4 \text{ PUNTI}$):
Sintomi/Segni Clinici d'ingresso: Xerostomia (secchezza orale pervia da oltre 3 mesi, necessità di sorsi d'acqua per deglutire, tumefazione parotidea) e Xeroftalmia (secchezza oculare persistente, sensazione di sabbia/corpo estraneo, uso di lacrime artificiali)
Sierologia ENA (+3 punti): Positività per Anti-Ro/SSA
Istologia Labiale (+3 punti): Scialoadenite linfocitica focale con Focus Score $\ge 1$ alla biopsia delle ghiandole salivari minori
Test Oculari / Salivari (+1 punto ciascuno): Ocular Staining Score $\ge 5$ alla lampada a fessura; Test di Schirmer positivo ($\le 5 \text{ mm/5 min}$); Flusso salivare non stimolato $\le 0.1 \text{ ml/min}$
STRATEGIA TERAPEUTICA "TREAT TO TARGET"
Trattamento sintomatico / locale della Sindrome Sicca:
Sostituti lacrimali / lacrime artificiali prive di conservanti per la xeroftalmia
Sostituti salivari, stimolanti della secrezione exocrina (Pilocarpina per via orale) ed igiene orale scrupolosa
Trattamento sistemico (Infiammazione ed Ipergammaglobulinemia):
1ª Linea (Forme extraghiandolari lievi/moderate): Corticosteroidi (Prednisone a basso dosaggio) + Idrossiclorochina (HCQ) (particolarmente efficace su artralgie, astenia ed indici di flogosi) + Azatioprina (AZA)
2ª Linea (Forme severe, vasculite sistemica o refrattarietà): Corticosteroidi ad alte dosi associati a Rituximab (anticorpo monoclonale anti-CD20, mirato al controllo della proliferazione B-linfocitaria ed alla prevenzione/trattamento del Linfoma MALT)