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GESTIONE AVANZATA DELL'ARRESTO CARDIACO (EMERGENCY CARE)
CONTESTI OPERATIVI E CATENA DI SUPPORTO VITALIZIO
AMBITI DI INTERVENTO
IHCA (In-Hospital Cardiac Arrest): arresto in ambiente ospedaliero gestito direttamente con risorse avanzate.
OHCA (Out-Of-Hospital Cardiac Arrest): arresto extra-ospedaliero in cui la fase iniziale pre-ospedaliera confluisce nei protocolli di emergenza avanzata (Emergency Medical Service - EMS) e successivamente in ospedale (Emergency Department - ED).
RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE (RCP) AVANZATA E DISPOSITIVI DI SUPPORTO
GESTIONE DEI RITMI E DISPOSITIVI
Interruzione ogni $2\text{ minuti}$ per rivalutare il ritmo tramite defibrillatore manuale:
Ritmo defibrillabile: erogazione di shock elettrico con defibrillatore manuale.
Ritmo non defibrillabile: prosecuzione delle compressioni toraciche.
ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation): impiegato in centri di riferimento selezionati per guadagnare tempo in arresti refrattari (es. FV da occlusione coronarica acuta), consentendo manovre invasive come l'angioplastica immediata.
GESTIONE AVANZATA DELLE VIE AEREE (ADVANCED AIRWAY)
Permette la ventilazione in parallelo e in modo indipendente dalle compressioni (frequenza di $7-10\text{ atti/min}$).
Dispositivi principali:
Pallone Ambu: pallone autoespandibile collegato a ossigeno e maschera facciale a tenuta ermetica ("presa a C").
Maschera laringea: tubo con cuffia gonfiabile posizionato tra l'epiglottide e le cartilagini aritenoidi per convogliare l'aria in trachea.
Intubazione endotracheale: inserimento di un tubo tramite laringoscopio collegato a ventilatore meccanico (controllo obbligatorio del corretto posizionamento mediante capnografia).
SISTEMI DI COMPRESSIONE MECCANICA AUTOMATICA
Sistemi a bande circonferenziali o pistoni meccanici sternali che garantiscono compressioni standardizzate e continue, liberando gli operatori.
DEFIBRILLATORI MANUALI: MONOFASICO VS BIFASICO
Monofasico: eroga energia elevata ($> 360\text{ J}$) con corrente unidirezionale; maggiore frequenza di effetti collaterali (ustioni, traumi, danno miocardico).
Bifasico: eroga energia inferiore ($< 200\text{ J}$) con corrente bidirezionale; offre performance cliniche nettamente superiori e minori complicanze.
TERAPIA FARMACOLOGICA NELL'ARRESTO CARDIACO
RAZIONALE TERAPEUTICO
La pressione arteriosa dipende dal prodotto tra gittata cardiaca e resistenza vascolare sistemica ($\text{PA} = \text{GS} \cdot \text{R}$); in arresto è fondamentale ripristinare sia l'attività cardiaca che il tono vascolare (contrasto alla vasoplegia).
ADRENALINA
Indicazioni: farmaco di scelta in tutti i tipi di arresto (sia ritmi defibrillabili che non defibrillabili).
Dosi e modalità:
Adulto: boli da $1\text{ mg}$ ogni $4\text{ minuti}$ ($2$ cicli di CPR) fino a risposta.
Pediatrico: boli da $0.01\text{ mg/kg}$ ogni $4\text{ minuti}$.
Caratteristiche: dosi elevate e in bolo rispetto all'uso comune, giustificate dal bassissimo flusso circolatorio (il farmaco tende a ristagnare nel sito di inoculo; si completa sempre la somministrazione con un flush di $20\text{ cc}$ di soluzione fisiologica).
Farmacodinamica: azione $\beta_1$-agonista (effetto cronotropo e inotropo positivo), $\alpha_1/\alpha_2$-agonista (vasocostrizione sistemica con risparmio relativo di circolo coronarico e cerebrale) e $\beta_2$-agonista (broncodilatazione).
AMIODARONE
Indicazioni: antiaritmico di classe III indicato esclusivamente negli arresti con ritmi defibrillabili refrattari (es. FV refrattaria dopo i primi shock); controindicato nei ritmi non defibrillabili.
Schema posologico: $300\text{ mg}$ ($2$ fiale) al primo shock refrattario, seguiti da $150\text{ mg}$ ($1$ fiala) al secondo shock.
VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI
ACCESSO VENOSO
Preferenziale rispetto all'intramuscolare (inefficace per assenza di flusso muscolare). Si utilizzano cateteri flessibili in polipropilene (misurati in scala Gauge $G$, dove a calibro maggiore corrisponde un valore numerico inferiore: es. $16\text{ G}$ per grosse vene, $20-24\text{ G}$ per vene minori o pediatriche).
Sedi: preferenza per accessi venosi centrali (giugulare, succlavia, femorale) guidati da ecografia nei contesti d'emergenza, oppure accessi periferici (vene cefalica o basilica).
ACCESSO INTRAOSSEO
Indicato in caso di estrema urgenza quando l'accesso venoso non è tempestivamente reperibile. Prevede l'infissione di una vite autofilettante nella diafisi tibiale (osso spugnoso riccamente vascolarizzato), garantendo un assorbimento rapido analogo alla via endovenosa.
La risoluzione dell'arresto richiede l'identificazione e il trattamento immediato delle cause sottostanti:
5 H:
Ipokaliemia: correzione con somministrazione di potassio.
Iperkaliemia: gestione a seconda della gravità con diuretici depletori, resine a scambio ionico, insulina + glucosata, bicarbonato o calcio-gluconato (stabilizzatore di membrana) / emodialisi.
Acidosi metabolica: correlata all'ipoperfusione tissutale e al metabolismo anaerobio.
Ipovolemia (o ridotto volume circolante effettivo): trattata con fluidi e adrenalina.
Ipossia: ossigenoterapia e ventilazione meccanica.
Ipotermia: riscaldamento corporeo attivo/passivo.
5 T:
Pneumotorace iperteso: decompressione urgente mediante toracentesi con ago ($14-16\text{ G}$) nel $1^{\circ}-2^{\circ}$ spazio intercostale sulla linea emiclaveare.
Tamponamento cardiaco: pericardientesi evacuativa d'emergenza mediante ago ($16-18\text{ G}$) in sede sottoxifoidea.
Infarto miocardico acuto (IMA): angioplastica coronarica percutanea (PCI) o trombolisi.
Tromboembolia polmonare (TEP): trombolisi in corso di CPR o supporto con ECMO.
Tossicosi: antidoti specifici.
RESTAURAZIONE DELLA CIRCOLAZIONE SPONTANEA (ROSC) E GESTIONE POST-ARRESTO
CRITERI DI ROSC (Return of Spontaneous Circulation)
Ripresa dell'attività cardiaca autonoma con comparsa di polso e pressione arteriosa percepibili.
FASE POST-RIANIMATORIA E COMA POST-ANOSSIEMICO
I pazienti in ROSC persistono spesso in stato di coma post-anossiemico per $3-4$ giorni, con graduale recupero dei riflessi tronco-encefalici.
SIGNIFICATI PROGNOSTICI NEGATIVI
Mancata ricomparsa dei riflessi e dei movimenti entro le prime ore/giorni.
Presenza di mioclonie precoci o crisi convulsive nella prima giornata.
Assenza di risposte ai potenziali evocati acustici del tronco encefalico ($1^{\circ}-3^{\circ}$ giornata).
Incremento marcato della proteina NSE (enolasi specifica neuronale) tra la prima e la terza giornata.