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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) — MANIFESTAZIONI SISTEMICHE,…
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) — MANIFESTAZIONI SISTEMICHE, EMATOLOGICHE ED APS
MANIFESTAZIONI SISTEMICHE ASPECIFICHE
febbre anarchica: febbricola remittente/intermittente ($37.5^\circ - 38^\circ\text{C}$); assenza dei picchi elevati e dei brividi tipici delle infezioni settiche
sindrome sistemica infiammatoria: artralgie, mialgie, astenia profonda e calo ponderale
splenomegalia: presente in una quota significativa di pazienti; causa ipersplenismo con incremento del sequestro splenico degli elementi figurati del sangue
linfadenite di Kikuchi (linfadenopatia istiocitaria necrotizzante): linfoadenopatia reattiva con espansione germinativa dei linfonodi, assottigliamento corticale ed accumulo di istiociti/cellule giganti di Langhans
CITOPENIE PERIFERICHE (IMMUNO-MEDIATE E DA SEQUESTRO)
anemia:
Anemia da patologia cronica (microcitica/normocitica, ipocromica) da inappropriata produzione di eritropoietina e sequestro marziale macrofagico
Anemia immuno-emolitica (AIHA) (normocitica normocromica): Coombs diretta positiva; autoanticorpi anti-eritrociti (reazione di ipersensibilità di tipo II) con fissazione del complemento e formazione del complesso di attacco alla membrana (MAC)
leucopenia con linfopenia e/o neutropenia:
fisiopatologia: distruzione periferica mediata da autoanticorpi anti-leucociti e sequestro splenico (il LES rappresenta un unicum con la Sindrome di Felty nel panorama reumatologico per la presenza di citopenia infiammatoria)
gestione: la neutropenia lupica isolata non richiede di norma profilassi anti-infettiva primaria
piastrinopenia autoimmune:
distruzione piastrinica immuno-mediata da autoanticorpi anti-membrana piastrinica e sequestro da splenomegalia
nel $95\%$ dei casi paucisintomatica; nel $5\%$ dei casi si manifesta con grave diatesi emorragica cutaneo-mucosa (porpora, petecchie, gengivorragie)
DISORDINI DELL'EMOSTASI E COMPLICANZE THROMBO-EMORRAGICHE
emofilia acquisita (da inibitori dei fattori della coagulazione):
fisiopatologia: produzione di autoanticorpi inibitori neutralizing specifici diretti contro il Fattore VIII (Emofilia A acquisita) o Fattore IX (Emofilia B acquisita)
manifestazioni: marcato allungamento isolato del aPTT non correggibile con plasma normale (test di miscela); ematomi intramuscolari profondi e spontanei ed emartri imponenti (prevalenza nel sesso femminile)
SINDROME DA ANTICORPI ANTI-FOSFOLIPIDI (APS SECONDARIA):
eziopatogenesi: autoanticorpi diretti contro complessi proteina-fosfolipide (Anti-$\beta_2$-Glicoproteina I, Anti-Cardiolipina, Lupus Anticoagulant / LAC) che inducono attivazione endoteliale, trombo-filia e iper-aggregabilità piastrinica
quadro clinico: trombosi venose ed arteriose recidivanti (es. tromboflebiti deeply in sedi atipiche, Sindrome di Budd-Chiari per trombosi delle vene sovra-epatiche, ictus, infarto intestinale, lesioni ulcerative necrotiche cutanee) ed abortività di ripetizione / complicanze ostetriche
APS catastrofica (CAPS): forma fulminante con trombosi microvascolari ed ischemia multiorgano estesa a $\ge 3\text{ organi}$ contemporaneamente (mortalità $\sim 50\%$)
Sindrome trombo-emorragica da LAC: coesistenza di anticorpi Anti-$\beta_2$-GPI (pro-trombotici) ed anticorpi anti-protrombina (che causano diatesi emorragica per ipoprothrombinemia da clearance plasmatica)
INQUADRAMENTO E GESTIONE DELL'APS NEL PAZIENTE LUPICO (LINEE GUIDA EULAR)
stratificazione del rischio immunologico:
Alto rischio: positività al Lupus Anticoagulant (LAC), tripla positività per aPL o titoli autoanticorpali elevati
Basso rischio: positività isolata per Anti-Cardiolipina o Anti-$\beta_2$-GPI a basso o medio titolo
profilassi primaria (positività aPL senza eventi clinici):
Pazienti LES aPL+ (basso o alto rischio): Aspirina a basso dosaggio (ASA $100\text{ mg/die}$) raccomandata
Donne gravide aPL+: profilassi primaria con ASA $100\text{ mg/die}$
profilassi secondaria (APS conclamata con eventi clinici):
Evento trombotico arterioso: Terapia Anticoagulante Orale (TAO con Warfarin/Acenocumarolo, target INR $2.0-3.0$ o $3.0-4.0$) in combinazione con ASA al primo evento
Evento trombotico venoso: TAO a vita (o $3-6\text{ mesi}$ se fattore di rischio transitorio e provocato)
Donne gravide con APS conclamata: associazione obbligatoria di ASA + Eparina a Basso Peso Molecolare (EBPM) a dosaggio profilattico/terapeutico protratta fino a $6\text{ settimane}$ dal parto
Note sui DOAC / NAO: i NAO (Dabigatran, Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) sono generalmente controindicati nei pazienti aPL ad alto rischio o con tripla positività (in particolare Rivaroxaban), riservandoli unicamente a casi selezionati o di comprovata refrattarietà/impossibilità di controllo dell'INR con Warfarin