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ARTRITE ENTEROPATICA (ASSOCIATA A MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE…
ARTRITE ENTEROPATICA (ASSOCIATA A MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI - IBD)
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
definizione: spondiloartrite sieronegativa caratterizzata dal coinvolgimento flogistico dello scheletro assiale o delle articolazioni periferiche ed entesi, insorgente nel contesto delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (IBD: Rettocolite Ulcerosa / RCU e Morbo di Crohn)
andamento temporale e correlazione:
le manifestazioni articolari ed intestinali possono comparire in maniera asincrona (l'artrite può precedere anche di anni l'insorgenza della sintomatologia gastrointestinale, oppure manifestarsi durante la fase di remissione della patologia enterica)
prevalenza di genere: nessuna preferenza significativa ($M:F \approx 1:1$)
EZIOPATOGENESI ED ASSE INTESTINO-ARTICOLAZIONE
suscettibilità genetica:
forte associazione con l'aplotipo HLA-B27 nelle forme ad impegno assiale (presente fino al $50-75\%$ dei casi di spondilite enteropatica)
associazione indipendente da HLA-B27 per le forme prevalentemente periferiche
fisiopatologia dell'asse entero-articolare (gut-joint axis):
l'alterazione della permeabilità della barriera mucosa intestinale (leaky gut) e la flogosi cronica favoriscono il passaggio di antigeni batterici e citochine nel circolo sistemico
attivazione di linfociti T auto-reattivi ed accumulo di citochine pro-infiammatorie ($\text{TNF-}\alpha$, $\text{IL-23}$, $\text{IL-17}$) con reclutamento di leucociti ed homing linfocitario selettivo nelle sinovie e nelle entesi
MANIFESTAZIONI CLINICHE (ARTICOLARI ED EXTRA-INTESTINALI)
MANIFESTAZIONI ARTICOLARI E PARA-ARTICOLARI:
Artrite periferica di Tipo 1 (Pauciarticolare / Oligoarticolare):
coinvolge $< 5 \text{ articolazioni}$ (elettivamente grandi articolazioni degli arti inferiori: ginocchia, caviglie, anche)
caratteristica cardine: correlata con l'attività della patologia intestinale (i flare articolari si acutizzano in concomitanza con le riacutizzazioni dell'IBD e recedono con la remissione della colite)
Artrite periferica di Tipo 2 (Poliarticolare):
coinvolge $\ge 5 \text{ articolazioni}$ (piccole articolazioni delle mani, MTC-F, IFP)
caratteristica cardine: indipendente dall'attività della patologia intestinale (decorso autonomo e persistente slegato dalla flogosi enterica)
Artrite assiale (Spondilite / Sacro-ileite enteropatica):
rachialgia e sacralgia infiammatoria cronica clinica e radiologica sovrapponibile alla Spondilite Anchilosante; decorso autonomo ed indipendente dalle fasi di attività dell'IBD
manifestazioni para-articolari: entesiti (tendine d'Achille, fascia plantare), artralgie ed occasionalmente dattilite ("dito a salsicciotto")
MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI ED EXTRA-INTESTINALI:
Oculari: uveite anteriore acuta (spesso bilaterale ed insidiosa) e cherato-congiuntivite
Cutanee:
Pioderma gangrenoso: dermatosi neutrofilica cronica, ulcerativa e necrotica, ad esordio con pseudo-pustole sterili che vanno incontro a rapida colliquazione ed ulcerazione profonda
Eritema nodoso: comparsa di noduli ipodermici dolenti, eritematosi e palpabili alle superfici estensorie delle gambe (strettamente correlato con le fasi di attività dell'IBD)
Epatobiliari: Colangite Sclerosante Primitiva (CSP), associata prevalentemente alla Rettocolite Ulcerosa (RCU)
DIAGNOSI ED INDAGINI COMPLEMENTARI
inquadramento clinico-laboratoristico: riscontro di artropatia infiammatoria assiale o periferica in paziente con IBD nota (o ricerca di sintomi intestinali sfumati in caso di spondiloartrite isolata)
esami di laboratorio: indici di flogosi elevati (VES e PCR); negatività costante per FR ed Anti-CCP (sieronegatività); positività per HLA-B27 (nelle forme assiali); calprotectina fecale elevata
diagnostica per immagini ed endoscopica:
RM / RX articolare: sacro-ileite, edema osseo subcondrale ed erosioni/sindesmofiti nelle forme assiali
Ileocolonscopia con biopsia: conferma istologica e stadiazione dell'IBD sottostante
STRATEGIA E PROTOCOLLO TERAPEUTICO INTEGRATO
$1^\circ$ Linea (Gestione iniziale e forme periferiche/intestinali):
Mesalazina / 5-ASA (antinfiammatorio ad azione topica intestinale d'elezione per IBD)
Corticosteroidi sistemici (Prednisone per il controllo rapido dei flare acuti intestinali ed articolari)
csDMARDs: Metotrexato (MTX) o Sulfasalazina (efficaci su lesioni intestinali ed artrite periferica)
Precauzione fondamentale: evitare o limitare al minimo l'uso di FANS tradizionali e COX-2 inibitori, poiché possono riacutizzare o scatenare lesioni ulcerative della mucosa intestinale
$2^\circ$ Linea (Farmaci Biologici e Terapie Target per forme severe/resistenti):
Anticorpi monoclonali Anti-$\text{TNF-}\alpha$: Infliximab, Adalimumab o Certolizumab pegol (scelta d'elezione altamente efficace su entrambi i target, intestinale ed articolare/assiale; N.B. Etanercept è inefficace sull'IBD)
Inibitori dell'Asse $\text{IL-12/23}$: Ustekinumab (efficace su IBD ed artropatia)
Inibitori delle Integrine: Vedolizumab (selettivo per l'infiammazione intestinale)
Inibitori orali delle JAK / tsDMARDs: Tofacitinib (piccola molecola somministrabile per via orale, indicata nelle forme di RCU o Crohn e spondiloartriti refrattarie agli anti-TNF)