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ARTRITE REUMATOIDE — MODALITÀ D'ESORDIO, DECORSO CLINICO E PROTOCOLLO…
ARTRITE REUMATOIDE — MODALITÀ D'ESORDIO, DECORSO CLINICO E PROTOCOLLO TERAPEUTICO
MODALITÀ D'ESORDIO CLINICO
TIMING DI ESORDIO (RAPIDITÀ DI INSORGENZA):
Esordio cronico / graduale ($60\%$ dei casi - più frequente):
decorso: comparsa insidiosa di artropatie e lievi artralgie mattutine associate a morning stiffness ed a sintomi sistemici aspecifici (astenia, febbricola, mialgie); consultazione medica mediamente dopo $2\text{ mesi}$
Early Arthritis: quadro d'esordio precoce caratterizzato unicamente da tumefazione matutina delle articolazioni delle mani della durata di qualche ora con lieve limitazione funzionale
Esordio sub-acuto ($20\%$ dei casi): comparsa dei sintomi in un arco temporale intermedio (alcune settimane)
Esordio acuto ($15\%$ dei casi): insorgenza fulminante e conclamata di polisinovite franca nell'arco di pochissimi giorni
TOPOGRAFIA ARTICOLARE ED ESPRESSIONE SINDROMICA:
Artrite poli-articolare simmetrica (presentazione classica): coinvolgimento di $\ge 5\text{ articolazioni}$ (dapprima piccole articolazioni di mani e piedi, poi progressione centripeta alle grandi articolazioni)
Artrite mono-/oligo-articolare simmetrica: coinvolgimento iniziale di $< 5\text{ articolazioni}$
Forma palindromica: flare acuti di artriti remittenti-recidivanti della durata di $2-3\text{ giorni}$ con risoluzione completa senza reliquati strutturali (localizzazione a mani, polsi, gomiti, ginocchia, spalle)
Forma simil-polimialgica (tipica nell'anziano $> 60\text{ anni}$): mialgie ed impotenza funzionale elettiva dei cingoli scapolare e pelvico, con successiva comparsa della polisinovite tipica delle piccole articolazioni
DECORSO CLINICO E STORIA NATURALE
Decorso acuto / monofasico: rapido raggiungimento del picco di attività di malattia seguito da una graduale e spontanea deflessione dell'infiammazione
Decorso cronico progressivo (più frequente): andamento ondulante ad attività gradualmente crescente con progressivo peggioramento ed accumulo del danno articolare irribaltabile
Decorso intermittente: alternanza di fasi di acuzie (flare infiammatori) intervallate da periodi di remissione clinica parziale o completa
CATEGORIZZAZIONE DEI FARMACI (DMARDs E SINTOMATICI)
FARMACI DI FONDO / DMARDs (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs):
DMARDs convenzionali sintetici (csDMARDs):
Metotrexate (MTX): farmaco d'elezione e anchor drug
Idrossiclorochina (HCQ), Sulfasalazina (SSZ), Leflunomide (LEF)
DMARDs biologici (bDMARDs):
Inibitori del $\text{TNF-}\alpha$ (Anti-$\text{TNF-}\alpha$): Infliximab (chimerico), Adalimumab (umanizzato), Golimumab (umanizzato), Etanercept, Certolizumab pegol
Inibitori dell'$\text{IL-6}$ (Anti-$\text{IL-6}$): Tocilizumab, Sarilumab
Inibitori dell'$\text{IL-1}$ (Anti-$\text{IL-1R}$): Anakinra
Depletori dei linfociti B (Anti-CD20): Rituximab
Inibitori della co-stimolazione T: Abatacept (CTLA-4-Ig)
DMARDs sintetici target (tsDMARDs):
Inibitori delle Janus Chinasi (JAKi): Baricitinib, Tofacitinib, Upadacitinib, Filgotinib
FARMACI SINTOMATICI:
FANS e Corticosteroidi: somministrati al bisogno o in fase di bridging per il controllo rapido del dolore e della flogosi acuta
PROTOCOLLO E STRATEGIA TERAPEUTICA "TREAT TO TARGET" (T2T)
Principio strategico: avvio precocissimo del trattamento nello stadio di Early Arthritis per modificare la storia naturale della malattia ed impedire l'insorgenza di erosioni ed anchilosi
STEP 1 (TRATTAMENTO DI PRIMA LINEA):
Somministrazione immediata di Metotrexate (MTX) ($15\text{ mg/settimana}$ s.c./o.s.) associato a Corticosteroide sistemico (es. Prednisone) come terapia ponte (bridging therapy)
De-escalation steroidea: progressivo scalaggio del glucocorticoide fino alla dose minima di mantenimento ($\le 5\text{ mg/die}$) o sospensione, con eventuale associazione di Idrossiclorochina/csDMARDs in combinazione
STEP 2 (VALUTAZIONE ED ESCALATION TERAPEUTICA A 3 MESI):
Valutazione dell'indice di attività di malattia tramite score validati (DAS-28):
Risposta clinica adeguata ($\downarrow\text{DAS-28}$): prosecuzione dello schema terapeutico intrapreso e rivalutazione a $6\text{ mesi}$ (obiettivo: remissione clinica o Low Disease Activity)
Mancata risposta o fallimento ($\text{DAS-28}$ invariato o $\uparrow$): introduzione ed associazione di un DMARD biologico (bDMARD) o sintetico target (tsDMARD):
Inizio con Anti-$\text{TNF-}\alpha$ o JAKi
In caso di inefficacia/intolleranza: switch ad Anti-$\text{IL-6}$ (Tocilizumab)
In terza linea o forme sieropositive severe: Anti-CD20 (Rituximab) o Abatacept