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CARCINOMA POLMONARE (DIAGNOSI, STADIAZIONE TNM E STRATEGIE TERAPEUTICHE) -…
CARCINOMA POLMONARE (DIAGNOSI, STADIAZIONE TNM E STRATEGIE TERAPEUTICHE)
DIAGNOSI CLINICO-RADIOLOGICA ED CRITERI DI MALIGNITÀ
approccio iniziale: frequente riscontro incidentale di Nodulo Polmonare Solitario (NPS - opacità polmonare unica $\le 3\text{ cm}$) all'RX torace (N.B. criteri di benignità: calcificazione "a pop-corn", ad "occhio di bue", assenza di accrescimento da $> 2\text{ anni}$)
anamnesi ed esame obiettivo: valutazione dell'età, fumo di sigaretta e rischio professionale; all'EO rilevazione di riduzione del MV ed iperfonesi da occupazione di spazio
diagnostica per immagini:
RX Torace: identificazione di lesioni con $\diameter > 1\text{ cm}$ (limite di risoluzione)
TC Torace con m.d.c.: definizione della morfologia nodulare centrale o periferica
criteri radiologici di sospetto per neoplasia maligna: dimensioni $\diameter > 5\text{ cm}$, margini spiculati/irregolari, densità elevata e rapido accrescimento, intensa vascolarizzazione/neoangiogenesi, calcificazioni eccentriche
conferma istologica (gold standard):
lesioni centrali: broncoscopia con biopsia trans-bronchiale (parietale) o endo-bronchiale (vegetante)
lesioni periferiche: agobiopsia percutanea trans-toracica (TC/ECO-guidata)
citologia su BAL o brushing: utile supporto diagnostico complementare
STADIAZIONE CLINICO-STRUMENTALE TNM
PARAMETRO T (ESTENSIONE DEL TUMORE PRIMARIO) — TC / RM TORACE:
T1: $\diameter \le 3\text{ cm}$
T2: $\diameter > 3\text{ cm e } \le 5\text{ cm}$
T3: $\diameter > 5\text{ cm e } \le 7\text{ cm}$ oppure infiltrazione della parete toracica, nervo frenico, pericardio parietale o noduli tumorali separati nello stesso lobo
T4: $\diameter > 7\text{ cm}$ oppure infiltrazione di mediastino, cuore, grossi vasi, carena, trachea, nervo laringeo ricorrente, esofago, corpi vertebrali o noduli in un lobo ipsilaterale differente
PARAMETRO N (LINFONODI LOCO-REGIONALI) — EBUS-TBNA / MEDIASTINOSCOPIA (GOLD STANDARD):
N0: assenza di metastasi linfonodali
N1: linfonodi peribronchiali e/o ilari ipsilaterali
N2: linfonodi mediastinici ipsilaterali e/o subcarenali (mediani)
N3: linfonodi mediastinici o ilari contralaterali, oppure linfonodi scalenici/sovraclaveari (ipsi o contralaterali)
PARAMETRO M (METASTASI A DISTANZA) — PET-TC / RM / SCINTIGRAFIA:
M0: assenza di metastasi a distanza
M1a: metastasi intratoraciche (noduli polmonari contralaterali, versamento pleurico o pericardico neoplastico)
M1b: singola metastasi extratoracica in un singolo organo (es. singola lesione surrenalica o cerebrale)
M1c: multiple metastasi extratoraciche in uno o più organi
indagini dedicate: PET-TC total-body per diffusione sistemica; Scintigrafia ossea (se sintomatologia dolorosa, $\uparrow\text{FA}$, ipercalcemia); TC/RM cerebrale (se sintomi neurologici, oppure obbligatoria nel Microcitoma / SCLC)
CONCETTI CLINICI: RESECABILITÀ VS OPERABILITÀ
resecabilità (criteri legati al tumore): capacità tecnica di asportare radicalmente la neoplasia ($R0$). Definita da stadio anatomico: $T \le T3b$, $N \le N1$ e non-SCLC (il microcitoma è escluso dalla chirurgia primaria se non negli stadi precocissimi $T1-T2\text{ }N0$)
operabilità (criteri legati al paziente): idoneità clinico-funzionale ad affrontare l'intervento chirurgico (lobectomia/pneumectomia):
generali: Karnofsky Performance Status $> 40$ (o ECOG $0-1$)
cardiologici: assenza di infarto acuto del miocardio (IMA) nei 3 mesi precedenti, assenza di aritmie incontrollabili
pneumologici: $FEV_1$ preoperatorio $> 80\%$ del teorico e $FEV_1$ post-operatorio stimato ($PPO-FEV_1$) $> 40\%$
ALGORITMO TERAPEUTICO (LINEE GUIDA INTEGRATE)
STADI INIZIALI RESECABILI ($T \le T3b, N \le N1$, NSCLC):
Trattamento d'elezione: Chirurgia radicale (lobectomia o sub-lobectomia + linfoadenectomia mediastinica) seguita da eventuale Chemioterapia adiuvante (doppietta a base di Platino)
STADI LOCAMENTE AVANZATI INTERMEDI ($T \le T3b, N2$):
Trattamento d'elezione: Chemioterapia neo-adiuvante (di citoriduzione) $\rightarrow$ rivalutazione stadiale $\rightarrow$ eventuale Chirurgia radicale se ottenuto un down-staging ($N2 \rightarrow N0/N1$)
STADI AVANZATI / METASTATICI / NON RESECABILI ($N3$ o $M1$, oppure SCLC):
Trattamento medico sistemico e/o palliativo:
Chemioterapia sistemica: doppietta con Cisplatino / Carboplatino associato ad un agente di $3^\circ$ generazione (Paclitaxel / Docetaxel, Vinorelbina, Gemcitabina o Pemetrexed)
Terapie Target Molecolari (NSCLC oncogene-addicted): inibitori tirosin-chinasici (TKI) per mutazioni di EGFR (Osimertinib), traslocazioni di ALK (Alectinib), ROS1, BRAF
Immunoterapia: inibitori dei checkpoint immunitari (anti-PD-1 / anti-PD-L1 come Pembrolizumab) nei tumori con elevata espressione di PD-L1 o alto carico mutazionale
Radioterapia (RT): palliativa (su lesioni ossee o encefaliche dolenti/a rischio); RT profilattica cranica (PCI) indicata nel Microcitoma (SCLC) che ha risposto completamente alla chemioterapia di prima linea per prevenire le recidive al SNC