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IPERTENSIONE POLMONARE IDIOPATICA (IPAH) - Coggle Diagram
IPERTENSIONE POLMONARE IDIOPATICA (IPAH)
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
definizione: forma primaria, progressiva ed a eziologia sconosciuta di ipertensione arteriosa polmonare (Gruppo 1 WHO), caratterizzata da elevazione severa e sostenuta delle resistenze vascolari polmonari senza riscontro di cause secondarie
epidemiologia e prognosi:
malattia rara con prevalenza stimata di $\sim 5-10 \text{ casi per milione di abitanti}$
picco di incidenza giovanile alla diagnosi tra i $35 \text{ e i } 40 \text{ anni}$
prognosi infausta in assenza di trattamento specifico, con aspettativa media di vita inferiore a $2,5 \text{ anni}$ dalla diagnosi
EZIOPATOGENESI E LESIONI ANATOMO-PATOLOGICHE
suscettibilità genetica: stretta associazione ed alterazione del gene BMPR2 (Bone Morphogenetic Protein Receptor Type 2)
triade patogenetica cardinale del microcircolo:
iperplasia ed ipertrofia vascolare: marcata proliferazione cellulare della tonaca media ed intima delle arteriole polmonari (stimolata dall'ipersecrezione ed aumento dell'Endotelina-1 / ET-1)
vasocostrizione arteriolare sostenuta: alterazione del tono vasomotore da deficit di sintesi di ossido nitrico ($\downarrow\text{NO}$ per carenza della NO-sintasi endoteliale) e prevalenza dello stimolo costrittore da $\uparrow\text{ET-1}$
micro-trombosi in situ: stato pro-trombotico ed iperaggregante piastrinico da aumentata espressione localizzata di Trombossano A2 (TXA-2)
quadro anatomo-patologico: evidenza bioptica di iperplasia intimale/mediale, trombosi recanalizzata e presenza di lesioni plessiformi arteriolari
MANIFESTAZIONI CLINICHE ED EVOLUZIONE
fase di ipertensione polmonare (esordio subdolo):
fase precoce: dispnea da sforzo progressivamente ingravescente e tosse secca stizzosa
fase avanzata: cianosi periferica ed ippocratismo digitale (secondari all'ipoperfusione ed al mismatch cronico del microcircolo)
fase di scompenso cardiaco destro (cuore polmonare cronico):
segni di stasi venosa sistemica: edemi declivi improntabili agli arti inferiori, epatomegalia da stasi, ascite, turgore delle giugulari, tachicardia sinusale compensatoria
reperti semeiologici cardiaci: click proto-diastolico di apertura, accentuazione marcata del II tono sul focolaio polmonare, comparsa di III o IV tono destro
segni di ipoperfusione sistemica (riduzione della gittata cardiaca): severa astenia, oliguria fino all'anuria (da crollo del ritorno venoso al cuore sinistro e conseguente caduta della gittata sistolica)
ITER DIAGNOSTICO E DIAGNOSI DI ESCLUSIONE
inquadramento clinico-laboratoristico: riscontro dei segni di sovraccarico destro ed ipoperfusione
esclusione obbligatoria delle forme secondarie di ipertensione polmonare:
Ecocardiogramma transtoracico e Spirometria: per escludere cardiopatie del cuore sinistro e pneumopatie croniche/BPCO (Gruppi 2 e 3)
Angio-TC torace e Scintigrafia ventilato-perfusoria (V/Q): per escludere la TEP cronica tromboembolica (Gruppo 4)
Capillaroscopia e sierologia autoimmune: dosaggio di anti-Scl70, anti-centromero ed anti-RNA polimerasi III per escludere la Sclerosi Sistemica / Sclerodermia (Gruppo 1 secondario)
conferma diagnostica ed istologia:
Cateterismo cardiaco destro (RHC): gold standard per la conferma emodinamica (mPAP $> 25 \text{ mmHg}$)
biopsia polmonare: riscontro di iperplasia intimale e lesioni trombotiche/plessiformi
APPROCCIO TERAPEUTICO
terapia farmacologica mirata sui meccanismi patogenetici:
Sildenafil / Tadalafil: inibitori della 5-fosfodiesterasi (PDE-5i) ad azione vasodilatatrice NO-mediata
Ambrisentan / Bosentan: antagonisti dei recettori dell'Endotelina-1 (ET-1)
Iloprost / Epoprostenolo: analoghi della Prostaciclina ($\text{PGI}_2$) ad spiccata azione vasodilatatrice ed anti-aggregante piastrinica
gestione dello scompenso cardiaco associato:
impiego di diuretici dell'ansa, $\beta$-bloccanti, ACE-inibitori o sartani (sotto stretto monitoraggio emodinamico; utilità dei calcio-antagonisti limitata ai soli soggetti rispondenti al test di vasoreattività)
trattamento chirurgico definitivo: trapianto di polmone (mono o bilaterale), unico intervento curativo/risolutivo indicato nei pazienti refrattari alla terapia medica