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EDEMA POLMONARE (EPA E NON CARDIOGENO) - Coggle Diagram
EDEMA POLMONARE (EPA E NON CARDIOGENO)
DEFINIZIONE E MECCANISMI PATOGENETICI
definizione: patologia caratterizzata dall'anormale ed eccessivo accumulo di liquido nello spazio extravascolare del polmone (interstizio e cavità alveolari), con compromissione degli scambi gassosi
fisiopatologia (alterazione dell'equazione di starling e della membrana):
squilibrio delle forze idrodinamiche (alterazione delle forze di starling):
aumento della pressione idrostatica capillare ($\uparrow P_c$): eziologia cardiogena (Edema Polmonare Acuto Cardiogeno - EPA), secondaria a insufficienza ventricolare sinistra acuta, steno-insufficienza mitralica, crisi ipertensiva, infarto acuto del miocardio
riduzione della pressione colloido-osmotica plasmatica ($\downarrow \pi_c$): ipoalbuminemia marcata secondaria a sindrome nefrosica, cirrosi epatica scompensata, enteropatie proteino-disperdenti o malnutrizione severa
aumento della permeabilità della barriera alveolo-capillare (bac): eziologia non cardiogena / lesionale (es. ARDS, polmoniti severe, sepsi, inalazione di gas tossici/irritanti, aspirazione di succo gastrico)
compromissione/riduzione del drenaggio linfatico: ostacolo al riassorbimento del liquido interstiziale per ostruzione dei vasi linfatici polmonari (es. linfangite carcinomatosa metastatica, linfangioleliomiomatosi)
MANIFESTAZIONI CLINICHE ED ESAME OBIETTIVO (EO)
sintomatologia respiratoria e sistemica:
dispnea parossistica grave: secondaria all'interposizione fisica del liquido nello spazio di diffusione tra aria alveolare e scheletro vascolare (blocco degli scambi gassosi) ed al calo della compliance polmonare per incremento della tensione superficiale alveolare
tachipnea e tachicardia compensatorie: risposta reattiva all'ipossia acuta (quadro di Insufficienza Respiratoria Acuta di tipo 1 - Ipossica)
tosse con espettorato schiumoso e rosato: la turbolenza del flusso aereo che rimescola aria, liquido edematoso ed eritrociti stravasati negli alveoli genera le tipiche bolle schiumose sfumate di rosa
decubito ortopnoico coatto: paziente seduto o sul bordo del letto con le gambe penzolanti (riduzione del ritorno venoso al cuore e concentrazione per gravità del liquido alle basi polmonari, lasciando gli apici liberi di ventilare)
reperti auscultatori e fisici:
auscultazione polmonare caratterizzata da rantoli a grosse/medie bolle "a marea montante" (rumori umidi che risalgono dalle basi declivi verso gli apici con il progredire dell'accumulo di liquido)
segni di iperattivazione simpatica: sudorazione profusa, pallore cutaneo, cianosi labiale e periferica, stato di ansia marcata e sensazione di morte imminente
APPROCCIO DIAGNOSTICO ED IMAGING
esami ematochimici ed emogasanalisi (ega):
EGA: evidenzia ipossiemia severa ($\downarrow p\text{O}_2$) con ipocapnia iniziale ($\downarrow p\text{CO}_2$) da iperventilazione compensatoria, virante verso l'ipercapnia e l'acidosi mista nei casi esauriti
biomarcatori: dosaggio di NT-proBNP / BNP per confermare la genesi cardiogena dell'edema ed indici di citolisi miocardica (troponina)
diagnostica per immagini ed ecografia:
ecografia toracica (lung ultrasound): metodica di scelta rapida; evidenzia la presenza di linee B diffuse e simmetriche ("comet tails" o "coda di cometa"), espressione di edematizzazione dei setti interlobulari
radiografia del torace (RX): evidenzia la presenza di ilare "ad ali di farfalla", opacità parenchimali sfumate pericardiache/basali, redistribuzione del circolo polmonare verso gli apici, ed eventuale versamento pleurico bilaterale
STRATEGIA TERAPEUTICA D'URGENZA
posizionamento ed ossigenoterapia:
mantenimento della posizione seduta/ortopnoica con arti inferiori declivi
supporto ventilatorio mediante CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) o ventilazione non invasiva (NIV): la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) recluta gli alveoli collassati, sposta il liquido dall'alveolo verso l'interstizio e riduce il precarico cardiaco
trattamento farmacologico (schema dell'epa cardiogeno):
Furosemide e.v. (diuretico dell'ansa): ad azione venodilatatrice immediata (riduzione del precarico) e successiva azione diuretica promuovente la diuresi acquosa/salina
nitrati (Es. Nitroglicerina e.v.): veno- e arteriolodilatatori per abbattere il pre- ed il post-carico nei pazienti normo/ipertesi
morfina e.v. (a basso dosaggio): per ridurre l'ansia, il drive respiratorio ed esercitare un blando effetto venodilatatore