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EMPIEMA PLEURICO - Coggle Diagram
EMPIEMA PLEURICO
STADI ANATOMO-PATOLOGICI (EVOLUZIONE DELL'EMPIEMA PARAPNEUMONICO)
1. stadio essudativo (primi 5 - 7 giorni):
versamento pleurico siero-limpido e sterile, secondario all'aumento della permeabilità capillare per flogosi di contiguità (assenza di localizzazione batterica diretta nel cavo pleurico)
2. stadio fibrino-purulento (seconda settimana di infezione):
colonizzazione ed invasione batterica diretta della cavità pleurica; il versamento diventa francamente purulento per l'accumulo di neutrofili e detriti batterici
alterazioni chimico-fisiche tipiche: marcata riduzione del pH e del glucosio con forte incremento dell'LDH
aspetto microbiologico: gli esami colturali standard possono risultare inizialmente ancora negativi
3. stadio di organizzazione (terza settimana di infezione):
polimerizzazione della fibrina e deposizione di collagene da parte dei fibroblasti (riparazione per seconda intenzione)
formazione di aderenze pleuriche dense con incapsulamento e concamerazione del versamento (versamento saccato/plurilobato)
sviluppo di una cotenna fibrosa spessa ed inestensibile che incarcera il parenchima polmonare e blocca la ventilazione (fibrotorace)
la stasi ventilatoria favorisce la massima proliferazione e colonizzazione batterica
DEFINIZIONE ED EZIOPATOGENESI
definizione: presenza di un versamento pleurico francamente purulento (pus) o torbido all'interno della cavità pleurica, espressione di un'infezione batterica suppurativa in atto
vie di penetrazione batterica (origine dell'infezione):
cause endogene: estensione per contiguità da flogosi parenchimali adiacenti (polmoniti complicate da ascessi o bolle sub-pleuriche fissurate/rotte), embolemia settica, fistole bronco-pleuriche
cause esogene: traumi toracici penetranti, complicanze iatrogene conseguenti a procedure invasive (toracentesi, posizionamento di drenaggi toracici, chirurgia)
COMPLICANZE CLINICHE E RAGGIUNGIMENTO DELLA CUTE
fistolizzazione ed empiema necessitatis:
processi di necrosi ed erosione tissutale con creazione di fistole bronco-pleuriche
empiema necessitatis: rottura e spontanea evacuazione dell'empiema pleurico attraverso la parete toracica verso i tessuti molli sottocutanei e la cute (meccanismo naturale di decompressione del cavo pleurico)
estensione infettiva locale e sistemica:
estensione per contiguità: osteomielite costale o sternale, mediastinite, pericardite purulenta
disseminazione ematogena: emboli settici a distanza (es. ascessi cerebrali) con evoluzione verso la sepsi sistemica e lo shock settico
DIAGNOSI CHIMICO-FISICA E LABORATORISTICA
esame chimico-fisico del liquido pleurico (toracentesi diagnostica):
$\text{pH} < 7,20$: acidificazione marcata causata dal metabolismo anaerobio batterico e dalla produzione di acido lattico
concentrazione di glucosio $< 50\text{ mg/dl}$: marcato consumo di glucosio ad opera dei batteri e dei neutrofili
$\text{LDH} > 1000\text{ U/L}$: espressione di massiva citolisi e distruzione leucocitaria
diagnostica per immagini:
ecografia toracica ed RX: evidenziano la presenza di setti iper-ecogeni, concamerazioni multiple, liquido torbido e mancata mobilità delle basi polmonari
APPROCCIO TERAPEUTICO INTEGRATO
trattamento medico dell'infezione (terapia antibiotica):
schema empirico ad ampio spettro per via sistemica con Piperacillina-Tazobactam per un periodo lungo (6 settimane), adattato successivamente ai reperti dell'antibiogramma
trattamento chirurgico di evacuazione e debridement:
toracentesi semplice: riservata unicamente allo stadio essudativo precocissimo (controindicata in presenza di coagulopatie, alto rischio emorragico o bolle emfisematose)
Video-Toracoscopia (VATS): indicata nelle prime 3 settimane d'esordio; procedura mini-invasiva per l'aspirazione del pus da tutte le loculazioni, la rottura meccanica dei setti fibrosi e l'instillazione locale di fibrinolitici
toracotomia con decorticazione epatica/pleurica: indicata dopo le 3 settimane (stadio di organizzazione / fibrotorace istituito); intervento chirurgico d'elezione per l'asportazione manuale della cotenna fibrosa dalla pleura viscerale, restituendo riespansione al polmone incarcerato