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INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (IVU) - Coggle Diagram
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (IVU)
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
definizione: processi infettivi ed infiammatori a carico degli organi e dei condotti dell'apparato urinario
distribuzione epidemiologica:
nettissima prevalenza nel sesso femminile in età fertile (correlata alla brevità anatomica dell'uretra ed ai rapporti sessuali)
prevalenza nel sesso maschile in età >50 anni> 50 \text{ anni}>50 anni (secondaria all'insorgenza di ipertrofia prostatica benigna e stasi urinaria)
incidenza sovrapponibile tra i sessi nell'età pediatrica (prima del menarca / dei primi rapporti)
rilevanza clinica: rappresentano la prima causa assoluta di batteriemia, sepsi e shock settico ad origine ospedaliera e comunitaria
EZIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO
agenti eziologici principali:
forme comunitarie: dominanza degli Enterobatteri componenti la flora intestinale (in primis Escherichia coli ∼80%\sim 80\%∼80%, seguito da Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter e Staphylococcus saprophyticus ∼10%\sim 10\%∼10%)
forme nosocomiali / catetere-correlate: ceppi ESBL (Extended-Spectrum β\betaβ-Lactamase), Pseudomonas aeruginosa, enterococchi e miceti (Candida albicans in soggetti immunocompromessi)
fattori di rischio e compromissione dei meccanismi di difesa:
stasi urinaria e difetto di lavaggio (flusso): ostruzioni intrinseche (nefrolitiasi, sclerosi del collo vescicale, IPB), compressioni estrinseche (gravidanza, masse pelviche), anomalie anatomiche (giunto pielo-ureterale, ptosi) o vescica neurologica
fattori ormonali e locali: deficit estrogenico post-menopausale (riduzione della colonizzazione vaginale da Lattobacilli, aumento del pH e perdita del filtro biologico)
fattori iatrogeni e comportamentali: cateterismo vescicale a dimora, manovre endoscopiche, microtraumi da rapporti sessuali (honeymoon cystitis)
dismetatismi: diabete mellito e glicosuria (anche iatrogena da SGLT2-inibitori / gliflozine) con alterazione delle proprietà chimico-fisiche dell'urina e facilitazione della crescita batterica
meccanismi protettivi fisiologici: flusso minzionale continuo (wash-out), pH urinario acido (∼5,5\sim 5,5∼5,5), IgA secretorie uroteliali e glicoproteina di Tamm-Horsfall (lega i pili batterici mannosio-sensibili di E. coli bloccandone l'adesione)
PATOGENESI ED ITINERARI DI INFEZIONE
via uretrogena / ascendente (più frequente, >90%): risalita dei germi dalla riserva perineale/fecale lungo l'uretra fino alla vescica ed eventualmente al rene (favorita dall'uretra breve femminile)
altre vie di diffusione:
via urinogena / discendente: propagazione da infezione primaria del rene verso le basse vie tramite gli ureteri
via ematogena: localizzazione renale secondaria a batteriemia (es. Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis nella cistite tubercolare)
via linfogena: estensione diretta per contiguità da organi pelvici o intestinali adiacenti infetti
criteri di ricorrenza:
IVU ricorrente: ≥2\ge 2≥2 episodi in 6 mesi o ≥3\ge 3≥3 episodi in 1 anno (secondaria a persistenza batterica, nidificazione prostatica/litiasica o reinfezione da ceppi resistenti)
QUADRO CLINICO DIFFERENZIALE PER SEDE
infezioni delle basse vie urinarie (cistite, uretrite, prostatite):
sintomatologia minzionale: pollachiuria, disuria, stranguria, nicturia, urgenza minzionale e tenesmo vescicale
localizzazione del dolore: dolore o gravame sovrapubico (spontaneo o evocabile alla palpazione)
segni sistemici: febbre di norma assente o sfumata (<38∘C< 38^\circ\text{C}<38∘C); ematuria macroscopica talvolta presente (cistite emorragica)
infezioni delle alte vie urinarie (pielonefrite acuta, ascesso renale):
sintomatologia sistemica e parenchimale: febbre elevata preceduta da brivido scuotente, nausea, vomito, stato tossico
localizzazione del dolore: dolore lombare o al fianco mono/bilaterale; Segno di Giordano positivo (spiccata dolorabilità alla percussione della loggia renale)
forme croniche: sintomatologia acuta sfumata, progressivo decadimento della funzione renale (IRC)
DIAGNOSTICA E TRAPPOLI CLINICI
esami di laboratorio e urine:
stick urinario (POCT): rilievo semi-quantitativo di esterasi leucocitaria (piuria), nitriti (fabbricati da batteri Gram-negativi ureasi-positivi) e pH
esame standard del sedimento: riscontro di piuria (≥10 leucociti/HPF\ge 10 \text{ leucociti/HPF}≥10 leucociti/HPF), ematuria (≥5 globuli rossi/HPF\ge 5 \text{ globuli rossi/HPF}≥5 globuli rossi/HPF) e batteriuria
urinocoltura con antibiogramma: gold standard quantitativo; soglia di positività ≥105 UFC/ml\ge 10^5 \text{ UFC/ml}≥105 UFC/ml (o ≥103 UFC/ml\ge 10^3 \text{ UFC/ml}≥103 UFC/ml in campioni cateterizzati o nel sesso maschile sintomatico)
definizione e gestione della batteriuria asintomatica:
riscontro di batteriuria significativa (≥105 UFC/ml\ge 10^5 \text{ UFC/ml}≥105 UFC/ml) in totale assenza di sintomi specifici
REGOLA DUREVOLE: NON trattare con antibiotici per evitare l'insorgenza di resistenze e la selezione di ceppi virulenti
uniche eccezioni tassative al trattamento: donna in gravidanza (rischio di pielonefrite e parto pretermine) e pazienti programmati per procedure urologiche invasive/endoscopiche con rischio di sanguinamento
diagnostica strumentale ed endoscopica (forme complicate/ricorrenti):
ecografia renale e vescicale (1° livello): valutazione di idronefrosi, calcolosi, residuo post-minzionale e pareti vescicali ("a colonna" nell'ostruzione)
Uro-TC / Pielo-RM (2° livello): identificazione di ascessi renali/perirenali, anomalie parenchimali o ostruzioni complesse
Cistoscopia: indicata nelle forme ricorrenti imprevedibili per escludere lesioni uroteliali endovescicali
APPROCCIO TERAPEUTICO
terapia medica antibiotica:
forme basse non complicate: terapia empirica a breve termine con Fosfomicina trometamolo, Nitrofurantoina, Co-trimossazolo o Fluoroquinoloni
forme alte / pielonefriti / forme complicate: terapia sistemica ad ampio spettro basata su Cefalosporine di III generazione (es. Ceftriaxone), Fluoroquinoloni o Aminoglicosidi, adattata successivamente all'antibiogramma; durata minima di 10−14 giorni10-14 \text{ giorni}10−14 giorni (almeno 3 settimane nelle prostatiti)
misure di supporto: idratazione abbondante, acidificazione urinaria (es. estratto di mirtillo rosso / cranberry) per ostacolare l'adesione batterica
trattamento chirurgico e decompressione delle vie urinarie:
indicato nelle pielonefriti acute ostruttive (urgenza urologica) per ripristinare il drenaggio della via mepica
tecniche di decompressione: nefrostomia percutanea anterograda (abbocamento esterno del bacinetto) o posizionamento retrogrado di stent ureterale a "Doppio J" per via endoscopica