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POLMONITI INFETTIVE (TIPICHE ED ATIPICHE) - Coggle Diagram
POLMONITI INFETTIVE (TIPICHE ED ATIPICHE)
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA NOSOLOGICA
definizione: processi flogistico-infettivi a carico del parenchima polmonare (distretto alveolare, interstiziale o bronco-alveolare)
classificazione epidemiologica in base alla sede di acquisizione:
CAP (Community-Acquired Pneumonia): polmonite acquisita in ambiente comunitario o manifestata entro $48\text{ ore}$ dal ricovero ospedaliero
HAP (Hospital-Acquired Pneumonia): polmonite nosocomiale insorta dopo $> 48\text{ ore}$ di degenza in strutture sanitarie (es. ospedali, RSA)
VAP (Ventilator-Associated Pneumonia): polmonite insorta in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva da $> 48\text{ ore}$
EZIOLOGIA E PATOGENI PRINCIPALI
batteri extracellulari (causa principale di polmoniti tipiche/alveolari):
Streptococcus pneumoniae (Pneumococco): agente eziologico più frequente della CAP lobare tipica nell'immunocompetente; ben responsivo a Ceftriaxone
Staphylococcus aureus: causa frequente di CAP/HAP grave sovrapposta a infezioni virali respiratorie (per immunodepressione locale); rischio ceppi MRSA
Enterobatteriaceae (es. Klebsiella pneumoniae): agenti di HAP/VAP e polmoniti ab ingestis (frequenti in pazienti disfagici con sondino naso-gastrico)
Pseudomonas aeruginosa: principale patogeno opportunista nelle HAP/VAP, spesso multiresistente (MDR)
batteri intracellulari e atipici (causa di polmoniti atipiche/interstiziali):
Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae / psittaci (richiedono antibiotici a penetrazione intracellulare come Macrolidi o Fluoroquinoloni)
virus e miceti:
virus respiratori: Orthomyxovirus, Paramyxovirus, RSV, Adenovirus, CMV (quadri interstiziali)
miceti (in soggetti immunocompromessi/HIV+): Pneumocystis jirovecii, Candida, Aspergillus, Cryptococcus neoformans (trattamento di scelta per P. jirovecii: Co-trimossazolo)
QUADRO CLINICO-DIAGNOSTICO DIFFERENZIALE (TIPICA VS ATIPICA)
POLMONITE ALVEOLARE (TIPICA):
fisiopatologia ed istologia: fulcro della flogosi intra-alveolare con essudato purulento/rugginoso; massivo reclutamento di neutrofili (epatizzazione grigia)
esordio e clinica: esordio acuto/improvviso, febbre elevata ($> 38,5^\circ\text{C}$) con brivido, dolore toracico pleuritico, tosse produttiva con espettorato purulento o rugginoso
esame obiettivo (EO): ipomobilità dell'emitorace affetto; aumento del FVT (Fremito Vocale Tattile) per consolidamento (ridotto solo se presente versamento parapneumonico); ottusità/ipofonesi alla percussione; riduzione del MV con rantoli crepitanti e soffio tubarico
laboratorio: marcata neutrofilia con leucocitosi ($\ge 12.000\text{ elements/mm}^3$) e PCR/VES elevate
imaging (RX/TC): opacità omogenea parenchimale limitata a un lobo (polmonite lobare) o a più segmenti (broncopolmonite); presenza del segno del broncogramma aereo
POLMONITE INTERSTIZIALE (ATIPICA):
fisiopatologia ed istologia: fulcro infiammatorio nell'interstizio peribroncovascolare ed interalveolare; infiltrato prevalentemente linfomonocitario con alveoli pervi
esordio e clinica: esordio insidioso e subdolo, febbre moderata, tosse secca stizzosa non produttiva, mialgie, artralgie e cefalea (sindrome simil-influenzale)
esame obiettivo (EO): reperti sfumati o negativi; assenza dei segni classici di consolidamento parenchimale
laboratorio: leucociti normali o lievemente aumentati con prevalenza di linfocitosi
imaging (RX/TC): rinforzo della trama interstiziale con opacità reticolo-nodulari diffuse e pattern a vetro smerigliato (ground-glass) o a "favo d'api" alla TC
APPROCCIO DIAGNOSTICO ED EZIOLOGICO
anamnesi ed esame obiettivo: inquadramento temporale, ambiente di insorgenza (CAP vs HAP) e rilievo dei reperti polmonari
indagini ematochimiche: indici di flogosi (PCR, procalcitonina per orientamento batterico vs virale) ed emocromo con formula leucocitaria
diagnostica microbiologica:
esame colturale ed microscopico diretto dell'espettorato / broncolavaggio (BAL) + emoculture per batteri extracellulari e miceti
sierologia mirata per batteri intracellulari e virus
ricerca dell'antigene urinario: test rapido per Legionella pneumophila (sierotipo 1) e Streptococcus pneumoniae
STRATEGIA TERAPEUTICA EMPIRICA E MIRATA
CAP (Community-Acquired Pneumonia):
paziente senza comorbilità (ambulatoriale): Doxiciclina oppure Azitromicina per os ($5\text{ giorni}$)
paziente con comorbilità (BPCO, alcolismo, post-influenzale): Amoxicillina-Clavulanato + Azitromicina per os ($7\text{ giorni}$) oppure Levofloxacina ($5\text{ giorni}$)
paziente ospedalizzato: Ceftriaxone ev + Azitromicina ev (copertura combinata per Pneumococco e patogeni atipici)
HAP / VAP (Hospital-Acquired / Ventilator-Associated):
terapia ad ampio spettro orientata su patogeni ospedalieri multiresistenti ed P. aeruginosa: Piperacillina-Tazobactam ev oppure Meropenem ev
associazione con Vancomicina ev o Linezolid ev in caso di sospetto o rischio per Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)