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STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA (NAFLD) E STEATOEPATITE NON ALCOLICA (NASH) …
STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA (NAFLD) E STEATOEPATITE NON ALCOLICA (NASH)
DEFINIZIONE E INQUADRAMENTO CLINICO
definizione: spettro di epatopatie croniche caratterizzate dall'accumulo intra-epatocitario di trigliceridi e lipidi coinvolgente $\ge 5\%$ degli epatociti
criteri di esclusione essenziali:
assenza di consumo alcolico rilevante ($< 3\text{ U alcoliche/die}$ negli uomini, $< 2\text{ U alcoliche/die}$ nelle donne)
assenza di patologie epatiche concorrenti (emocromatosi, malattia di Wilson, epatiti virali croniche, epatopatie autoimmuni o iatrogene)
associazione con la sindrome metabolica: considerata la manifestazione epatica della sindrome metabolica; si presenta in frequente comorbilità con obesità/sovrappeso, diabete mellito di tipo 2 (DM2) o compromessa tolleranza al glucosio, dislipidemia e ipertensione arteriosa
SPETTRO CLINICO ED EVOLUTIVO (NAFLD VS NASH)
NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease / steatosi epatica semplice):
presenza di accumulo lipidico senza componenti infiammatorie o di necrosi epatocitaria
quadro clinicamente benigno con rischio trascurabile o molto basso di progressione verso la cirrosi e l'epatocarcinoma (HCC)
NASH (Non-Alcoholic Steato-Hepatitis / steatoepatite non alcolica):
complicanza evolutiva della NAFLD caratterizzata dalla concomitanza di accumulo lipidico, flogosi cronica parenchimale e danno epatocitario (ballooning)
la flogosi cronica innesca cicli continui di necrosi e rigenerazione con progressiva deposizione di matrice fibrosa stroma-sostitutiva
elevato rischio evolutivo verso la cirrosi epatica, lo scompenso idropico e l'epatocarcinoma (HCC)
ITER DIAGNOSTICO E STRATIFICAZIONE
anamnesi ed esame obiettivo: riscontro di epatomegalia non dolorosa unitamente ai segni clinici e antropometrici della sindrome metabolica (aumento della circonferenza vita, obesità, ipertensione)
esami ematochimici e di laboratorio:
lieve ipertransaminasemia persistente (fluttuante, con rapporto $\text{ALT} > \text{AST}$, opposto all'epatopatia alcolica); in una quota significativa di casi le transaminasi possono rientrare nella norma
presenza dei marker di alterazione metabolica: iperglicemia a digiuno, iperinsulinemia, ipertrigliceridemia e riduzione del colesterolo HDL
tecniche di imaging e metodi non invasivi:
ecografia epatica: indagine di primo livello che evidenzia la steatosi come parenchima diffusamente iperecogeno ("fegato brillante") rispetto alla corticale del rene destro
elastografia epatica (FibroScan): misura la rigidità/elastanza epatica correlandola al grado di fibrosi ($F1 - F4$); di elevata accuratezza agli estremi ($F1$ ed $F4$), meno precisa negli stadi intermedi; impiegata per la selezione dei pazienti da avviare a biopsia epatica
biopsia epatica ed esame istologico:
gold standard per la diagnosi differenziale definitiva tra NAFLD e NASH
permette la stadiazione quantitativa della steatosi, della flogosi lobulare, del ballooning epatocitario e della fibrosi (grading e staging), guidando la stima prognostica a lungo termine
APPROCCIO TERAPEUTICO
modificazione dello stile di vita (terapia comportamentale):
rappresenta il cardine primario del trattamento: combinazione di restrizione calorica dietetica ed esercizio fisico aerobico strutturato
obiettivo: calo ponderale progressivo ($\ge 7-10\%$ del peso corporeo) per indurre la regressione della steatosi e della componente infiammatoria
trattamento farmacologico dei fattori metabolici concorrenti:
metformina: gestione dell'insulino-resistenza e del diabete associato
statine: controllo del profilo lipidico (sicure nell'impiego in corso di steatosi epatica)
terapie mirate secondarie:
pioglitazone: tiazolidinedione agonista dei recettori PPAR-$\gamma$; ha dimostrato elevata efficacia nel ridurre la steatoflogosi ed la fibrosi nella NASH, impiegato off-label nei pazienti selezionati