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EPATITI VIRALI CRONICHE (HBV ED HDV) - Coggle Diagram
EPATITI VIRALI CRONICHE (HBV ED HDV)
DEFINIZIONE E EPIDEMIOLOGIA DELLA CRONICIZZAZIONE
definizione: epatopatie infiammatorie croniche a decorso subdolo e paucisintomatico della durata $> 6 - 12\text{ mesi}$, secondarie all'incapacità del sistema immunitario di eradicare l'infezione da HBV (± HDV) o HCV
velocità di progressione a cirrosi epatica:
Epatite D (co-infezione / superinfezione HDV + HBV): progressione estremamente rapida ($5 - 10\text{ anni}$)
Epatite B: tempo di progressione intermedio
Epatite C: tempo di progressione lungo (in assenza di cofattori di danno come l'abuso alcolico)
epidemiologia HBV in italia: prevalenza dell'infezione cronica $< 1\%$, diffusa prevalentemente in soggetti non vaccinati con età $> 50\text{ anni}$, tossicodipendenti e popolazioni immigrate; drastico calo dell'incidenza a seguito della vaccinazione obbligatoria (introdotta nel 1991) e dello screening prenatale al $3^\circ$ mese
VIRUS HBV ED EZIOPATOGENESI
struttura e marcatori virali: virus a dsDNA circolare (HBV-DNA) provvisto di:
HBsAg: antigene di superficie dell'envelope (proteine spike)
HBcAg: antigene del nucleocapside/core (espresso negli epatociti, indosabile nel siero)
HBeAg: antigene secreto espresso in fase di attiva replicazione virale
modalità di trasmissione:
via parenterale: esposizione a sangue od oggettistica contaminata (interventi odontoiatrici, microlesioni cutaneo-mucose)
via sessuale: rapporti non protetti ad alto rischio
via verticale (materno-fetale): determina infezioni congenite ad elevatissima tendenza alla cronicizzazione ($90\%$ nei neonati/bambini vs $10-20\%$ negli adulti), a rischio di insufficienza epatica precoce in età giovanile
storia naturale dell'epatite b cronica (5 fasi evolutive):
immuno-tolleranza: elevata carica virale (HBV-DNA elevato), HBsAg ed HBeAg positivi, ma assenza di danno epatocitario (transaminasi normali e tolleranza immunitaria)
immuno-eliminazione (epatite cronica HBeAg+): risposta immunitaria attiva contro il virus, con necrosi infiammatoria epatica, persistentemente elevate transaminasi e presenza di HBeAg ed HBV-DNA in circolo; elevato rischio di evoluzione cirrotica ed epatocarcinoma (HCC)
infezione cronica inattiva (epatite cronica anti-HBe+ / portatore inattivo): sieroconversione ad anticorpi anti-HBe, con pulizia ed eliminazione di HBeAg; nel $65\%$ dei casi la citolisi epatica regredisce (transaminasi normali, HBV-DNA $< 2.000\text{ copie/\mu l}$), mentre nel $35\%$ persiste una lieve flogosi
riattivazione (epatite cronica HBeAg- / e-minus): insorgenza di varianti virali mutate che non sintetizzano HBeAg; incremento significativo dell'HBV-DNA ($> 20.000\text{ copie/\mu l}$) con presenza di anticorpi anti-HBs e riattivazione del danno epatico
infezione occulta: persistenze del DNA virale in forma di DNA circolare covalentemente chiuso (ccc-DNA) integrato nei nuclei degli epatociti; sierologia negativa per HBsAg (ma presenza di anti-HBc ± anti-HBs); rischio di riattivazione acuta fulminante in caso di epatotossicità o immunosoppressione
DIAGNOSI E SIEROLOGIA DIFFERENZIALE
HBsAg: marcatore di infezione in atto (presente nell'epatite acuta e cronica attiva ed inattiva)
Ig anti-HBs: anticorpi neutralizzanti verso l'envelope; indicano immunizzazione e guarigione completa, immunità da vaccino (unico marcatore presente in tal caso) o presenza in forme di epatite riattivata/occulta
Ig anti-HBc: marcatore universale di avvenuto contatto con HBV (assente solo nei soggetti immunizzati da solo vaccino); le IgM anti-HBc indicano infezione acuta (seguite da switch ad IgG anti-HBc)
HBeAg ed Ig anti-HBe: HBeAg è indice di replica virale attiva; la comparsa di Ig anti-HBe segnala la sieroconversione ed il viraggio verso lo stadio inattivo
HBV-DNA (RT-PCR): quantificazione diretta della carica virale circolante per la guida al trattamento
TERAPIA ED EPATITE D (HDV)
trattamento dell'epatite b:
Interferone-$\alpha$ pegilato (IFN$\alpha$-PEG): somministrazione sottocutanea per 48 settimane nelle forme lievi/iniziali prive di cirrosi scompensata
antivirali orali analoghi nucleosidici/nucleotidici (NUC): Entecavir e Tenofovir (inibizione irreversibile della polimerasi virale); indicati nelle forme croniche con fibrosi avanzata, cirrosi e patologia evolutiva
Lamivudina: impiegata nei portatori inattivi a scopo profilattico prima di terapie immunosoppressive per prevenire la riattivazione
epatite d (hdv / agente delta):
fisiopatologia: virus ad RNA difettivo incompleto (sintetizza l'antigene $\delta$) che necessita della presenza del rivestimento envelope di HBV (HBsAg) per completare l'assemblaggio e la replicazione
diagnosi: ricerca di IgM/IgG anti-Ag$\delta$ e quantificazione dell'HDV-RNA
terapia: sovrapponibile a quella per HBV (il controllo della replica di HBV sopprime indirettamente la replicazione di HDV)