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SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI (APS / SINDROME DI HUGHES)
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
definizione: malattia autoimmune sistemica caratterizzata dalla concomitanza obbligatoria di criteri laboratoristici (presenza di autoanticorpi diretti contro i fosfolipidi di membrana o proteine associate, aPL) e criteri clinici (eventi trombotici vascolari o manifestazioni ostetriche)
epidemiologia e associazioni: marcata preferenza di genere femminile; nel 40% dei casi si associa al Lupus Eritematoso Sistemico (LES); rappresenta la seconda causa di trombofilia acquisita nella popolazione
EZIOPATOGENESI E FATTORI DI RISCHIO
eziologia: forma primitiva o secondaria (associata a connettiviti, in primis LES, neoplasie o infezioni virali come HSV, EBV, VZV)
fattori di rischio genetico: presenza dell'aplotipo HLA-B51, che predispone alla generazione di linfociti T e B autoreattivi produttori di autoanticorpi
teoria del doppio colpo (double-hit theory):
primo colpo: legame degli aPL alle cellule endoteliali con danno cronico lieve ed esposizione di molecole pro-aggreganti (condizione di per sé asintomatica)
secondo colpo: intervento di fattori trigger esterni (es. infezioni virali) che amplificano il danno e scatenano la trombosi massiva
profilo degli autoanticorpi (Target Antigen):
anti-$\beta_2$-glicoproteina I ($\text{anti-}\beta_2\text{GPI}$) e anti-cardiolipina ($\text{aCL}$): potenziano l'emostasi primaria e l'attivazione piastrinica
anti-proprotrombina (incluso il Lupus Anticoagulant - LAC): interferiscono anche con l'emostasi secondaria, generando un quadro misto trombo-emorragico
MANIFESTAZIONI CLINICHE
sindrome da iperviscosità: formazione di microtrombi diffusi non occlusivi che aumentano la viscosità ematica, con acufeni, vertigini e disturbi visivi (scotomi o amaurosi transitoria per interessamento dei vasi retinici)
manifestazioni trombotiche (venose e arteriose):
trombosi venose: sede frequente agli arti inferiori (TVP); sedi atipiche altamente suggestive tra cui la Sindrome di Budd-Chiari (trombosi delle vene sovraepatiche), trombosi della vena cava superiore (VCS, con edema a mantellina) e inferiore (VCI)
trombosi arteriose: TIA/ictus giovanili, infarto miocardico acuto (IMA), o microangiopatia trombotica dei piccoli vasi (con insufficienza renale e deficit neurologici)
manifestazioni ostetriche (trombosi placentare):
poliabortività (es. $\ge 3$ aborti spontanei consecutivi $< 10$ settimane, $\ge 1$ aborto $> 10$ settimane o parti pretermine $< 34$ settimane) causata dall'adsorbimento di aPL sull'annessina-5 prodotta dal trofoblasto, con conseguente necrosi ischemica placentare
rischio post-partum: brusco "rebound immunitario" con possibile viraggio verso forme fulminanti (CAPS)
segni cutanei caratteristici: fenomeno di Raynaud trifasico e livedo reticularis (l'associazione con eventi cerebrovascolari definisce la Sindrome di Sneddon)
ITER DIAGNOSTICO
criteri di inclusione: riscontro concomitante di criterio laboratoristico (aPL positivi) e clinico (trombosi o complicanze ostetriche)
esami di laboratorio e tranelli diagnostici:
emocromo: possibile piastrinosi/piastrinopenia da consumo
test di coagulazione: aPTT allungato per un artefatto in vitro legato alla presenza degli aPL (il mixing test risulta positivo e richiede un test di correzione specifico mediante aggiunta in vitro di fosfolipidi per confermare la neutralizzazione)
dosaggio mirato degli autoanticorpi specifici ($\text{anti-}\beta_2\text{GPI}$, $\text{aCL}$, LAC)
falso positivo alla sifilide: reattivitità ai test non treponemici in presenza di test treponemici negativi
APPROCCIO TERAPEUTICO
terapia antitrombotica di base:
antiaggreganti piastrinici (es. acido acetilsalicilico)
terapia anticoagulante orale con dicumarolici (target terapeutico di INR: $2,5 - 2,8$) o eparina nei casi ad alto rischio
gestione della gravidanza (profilassi dedicata):
somministrazione di eparina a basso peso molecolare (EBPM) associata a corticosteroidi a basso dosaggio per tutta la durata della gestazione
raddoppio del dosaggio profilattico di EBPM nel post-partum per prevenire il rischio di complicanze trombotiche acute
assoluta controindicazione ai farmaci dicumarolici durante la gravidanza (teratogenicità)