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TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) E TROMBOFILIE - Coggle Diagram
TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) E TROMBOFILIE
DEFINIZIONE ED EZIOPATOGENESI
definizione: processo trombotico localizzato prevalentemente a carico del distretto venoso profondo degli arti inferiori
triade di virchow (fattori causali):
alterazioni del flusso: stasi da anomalie vascolari (es. vene varicose) o immobilizzazione prolungata (es. post-chirurgica/ortopedica)
alterazioni della composizione ematica: stati pro-trombotici indotti da neoplasie, trombofilie ereditarie o sindrome da anticorpi antifosfolipidi
alterazioni di parete: danno endoteliale vasale
ITER DIAGNOSTICO
anamnesi ed esame obiettivo:
raccolta dati su traumi recenti, immobilizzazioni e anamnesi familiare positiva per eventi trombotici
segni clinici: edema/gonfiore per stasi e flogosi, dolore spontaneo o evocato dai movimenti
valutazione delle sedi atipiche di trombosi (orientano verso patologie sistemiche sottostanti, es. malattia di Behçet) e della terapia farmacologica in corso
esami di laboratorio:
dosaggio del d-dimero: tipicamente elevato (valore normale di riferimento $< 450 - 550\text{ mg/dL}$, incrementato di $10\text{ unità}$ ogni dieci anni di vita oltre i 50 anni)
test di coagulazione di base (PT e aPTT): solitamente normali nelle forme isolate; alterati (es. allungati) in presenza di patologie sistemiche associate (es. sindrome da anticorpi antifosfolipidi legata a LES)
esami strumentali:
eco-color-doppler venoso: esame di primo livello per lo studio delle sedi superficiali e degli arti, basato sull'analisi delle alterazioni flussimetriche indotte dal trombo
tac (tomografia computerizzata): riservata all'indagine di trombi in sedi profonde non esplorabili ecograficamente (es. circolo splancnico)
indagini genetiche: sequenziamento genico mirato in caso di sospetta trombofilia ereditaria (soggetti giovani o trombosi in sedi insolite)
APPROCCIO TERAPEUTICO
trombofilie non ereditarie:
trattamento in fase acuta mediante somministrazione di eparina (bolo iniziale seguito da infusione continua ev)
monitoraggio dell'efficacia terapeutica tramite il controllo dell'aPTT (che deve fisiologicamente allungarsi; la mancata risposta deve far sospettare una trombofilia ereditaria sottostante, come il deficit di antitrombina III)
trombofilie ereditarie:
forme generali (tranne deficit di antitrombina III): terapia acuta con eparina ad alto peso molecolare ev, seguita da profilassi cronica a vita con farmaci dicumarolici o eparina a basso peso molecolare (EBPM)
deficit di antitrombina iii: inefficacia dell'eparina; gestione basata sulla somministrazione diretta di concentrati plasmatici di antitrombina III (AT-III)
FOCUS: TROMBOFILIE EREDITARIE
deficit degli inibitori naturali della coagulazione (mutazioni loss-of-function):
deficit di proteina S (PS) e proteina C (PC): quest'ultimo associato a elevato rischio di necrosi cutanea paradossa dopo l'avvio della terapia dicumarolica
deficit di antitrombina iii (AT-III): da sospettare nei pazienti in cui l'eparina non produce l'atteso allungamento dell'aPTT
iperattivazione dei fattori della coagulazione (mutazioni gain-of-function):
mutazione del fattore v di leiden: alterazione del fattore V che acquisisce resistenza all'azione inibitrice della proteina C attivata, favorendo la tendenza protrombotica
mutazione del gene della protrombina: anomalia nella regione regolatoria (non codificante) che determina un'iperespressione dei normali livelli di protrombina circolante
alterazioni metaboliche associate:
mutazione del gene mthfr: alterazione enzimatica che causa iperomocisteinemia secondaria a difetto di utilizzo dei folati; determina danno endoteliale cronico con incremento del rischio cardiovascolare e trombotico