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Psychopathologie de l'adulte (organisation des soins en psychatrie) -…
Psychopathologie de l'adulte (organisation des soins en psychatrie)
Quelques chiffres : un enjeu de santé publique
Dans le monde (OMS)
1 personne sur 8 présente un trouble mental en 2019
Hausse de 26 % des troubles anxieux et de 28 % des troubles dépressifs en 2021
Suicide : 2e cause de décès chez les 15-29 ans
Espérance de vie diminuée jusqu'à 20 ans chez les personnes souffrant de troubles mentaux graves
Troubles mentaux : principale cause d'invalidité
En France
Pathologies psychiatriques : 3e rang après les cancers et les maladies cardiovasculaires
Plus d'un million de prises en charge par an
Coût pour le régime général de l'assurance maladie : environ 13 milliards € en 2010, soit environ 7 % de ses dépenses
Coût économique et social total estimé à environ 107 milliards € par an
Repères historiques
Du 17ème siècle à la Révolution
Édit royal du 27 avril 1656 : création de l'hôpital général — exclusion des « fous », miséreux et vagabonds (Foucault, Histoire de la folie à l'âge classique)
Révolution française : l'insensé est distingué du prisonnier ordinaire ; en 1790 la Constitution abroge la lettre de cachet ; « le fou » devient un malade à traiter par l'art de l'aliéniste
Philippe Pinel (1745-1826) « libère les aliénés de leurs chaînes » (1795) : traitement moral, institutions spécialisées
Esquirol (1772-1840) : l'isolement agit sur le cerveau, le force au repos ; la folie est une maladie, mais avec une dimension morale
Loi du 30 juin 1838
Trois buts : isolement des aliénés, organisation des établissements qui les recueillent, moyens financiers
Organise l'hospitalisation sous contrainte (placement volontaire et placement d'office) et la protection des biens
Un hôpital psychiatrique par département
Après 1945
L'hôpital s'ouvre, s'humanise, se mobilise pour la réadaptation et la réinsertion socioprofessionnelle
Les murs tombent, les quartiers d'isolement disparaissent à partir des années 50 ; entre 1952 et 1967, les grandes salles sont cloisonnées, les cellules d'agités deviennent des chambres individuelles
1952 : découverte des neuroleptiques par Deniker et Delay (Sainte-Anne) — moins d'hospitalisations, plus courtes
Psychothérapie institutionnelle et psychiatrie communautaire, en réaction à l'asile dénoncé comme totalitaire (Goffman, Asiles, 1968) ; institution « vaste divan » (Hochmann) ; clinique de La Borde (Oury)
Naissance du secteur
Psychiatrie « hors les murs » (Bonnafé, Daumezon, Tosquelles) : les patients retrouvent une place dans la société, le quartier, la famille
Lutter contre la chronicité ; l'hôpital devient un outil de soin parmi d'autres
Soins au cœur de la cité plutôt que venue des malades à l'hôpital
Les aliénistes deviennent des psychiatres, les asiles des hôpitaux psychiatriques
Secteur : zone de 50 000 à 70 000 habitants dépendant d'une équipe médico-sociale, avec des lits hospitaliers et des structures extra-hospitalières
Organisation actuelle : public, privé, sectorisation
Deux dispositifs
Privé : cabinet de consultation, cliniques, maisons de repos
Public : CHU (hôpitaux rattachés aux facultés de médecine), services de psychiatrie des hôpitaux généraux, hôpitaux spécialisés
La sectorisation
Chaque département est découpé en zones géographiques de 50 à 70 000 habitants
Zone géographique → service de soin psychiatrique : unités intra-hospitalières et extra-hospitalières (CMP, CATTP, HDJ, foyers thérapeutiques…)
Équipe multidisciplinaire : psychiatre, infirmier, assistant social, psychologue…
Objectif de la sectorisation
Lutter contre l'hospitalo-centrisme
Réduire les distances entre usagers et services
Organiser une prévention efficace
Assurer une meilleure continuité des soins
Laisser le patient le plus possible dans son environnement
Organisation générale
Secteur libéral : psychiatre en cabinet, cliniques privées, hôpitaux de jour privés, centres d'accueil privés
Secteur privé avec mission de service public : possibilité d'habilitation à exercer la contrainte de soins (SPDT, SPDRE…)
Secteur public : seul habilité de principe à exercer la contrainte de soins ; organisation en territoire (groupements hospitaliers) ; loi HPST du 21 juillet 2009 : organisation en pôles (secteur hospitalier, secteur ambulatoire)
Unités transversales
Urgences ; psychiatrie de liaison
Gestion de la dangerosité : UMD (unités pour malades difficiles), USIP (unités de soins intensifs psychiatriques)
Unités pénitentiaires : UHSA (unité d'hospitalisation spécialement aménagée), SMPR (service médico-psychologique régional)
Centres experts : dépressions résistantes, schizophrénie, troubles bipolaires, autisme (CRA), génopsy, gérontopsy, adolescents, prévention du suicide…
Unités par pathologie : addictologie, troubles contraints…
Les chiffres de l'offre de soins
Psychiatre en exercice en France
Taux de vacance des postes de praticiens hospitaliers : 27 % à temps plein (4 814 postes occupés pour 6 606 budgétés) et 47 % à temps partiel (606 pour 1 141) — d'un point supérieur à l'ensemble des disciplines
Densité moyenne nationale : 22,9 psychiatres pour 100 000 habitants (très variable selon les régions)
Âge moyen : 53 ans (femmes 50 ans, hommes 56 ans) contre 52 ans pour l'ensemble des médecins
Taux de féminisation : 50 % contre 44 % pour l'ensemble des médecins
Total : 15 171 — praticiens hospitaliers 7 483 ; libéraux exclusifs 4 814 ; exercice mixte 1 733 ; autres 1 141
Offre de soins en psychiatrie adulte
Hospitalisation complète : 55 356 lits (35 653 public, 19 703 privé)
Places de jour : 17 882 (13 573 public, 4 309 privé)
Lits de nuit : 1 262 ; placement familial thérapeutique : 2 772 places ; appartements thérapeutiques : 1 032 places ; centres de crise : 370 lits ; postcure : 1 442 lits
Répartition des places : hospitalisation complète 65 %, hôpital de jour 25 %, placement familial thérapeutique 5 %, hôpital de nuit 2 %, autres structures environ 1 % chacune
Parcours de soins coordonné
Loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie : rationaliser les soins
Le médecin traitant coordonne les soins au niveau primaire et ouvre le niveau secondaire ; le respect du parcours conditionne la prise en charge à taux normal
Place singulière de la psychiatrie : dérogation pour les assurés de 16 à 25 ans, pour le CMP et pour la consultation dans un établissement de santé
Sectorisation en chiffres
815 secteurs de psychiatrie adulte, d'environ 56 100 habitants de plus de 20 ans chacun
320 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, d'environ 49 000 habitants jusqu'à 20 ans chacun
On distingue : psychiatrie générale, psychiatrie en milieu pénitentiaire, intersecteurs toxicomanie, secteurs infanto-juvéniles
Les structures du secteurs adulte
Organisation du secteur adulte
Unités d'hospitalisation : unité d'entrée, unité de longue évolution
Secteur ambulatoire : CMP, hôpital de jour, CATTP, appartements thérapeutiques, postcure, centre d'accueil et de crise, placement familial
CMP - Centre médico-psychologique
Unité de coordination et d'accueil en milieu ouvert : prévention, diagnostic, soins ambulatoires, interventions à domicile ; peut avoir des antennes dans toute institution
Structure pivot des soins du secteur : consultations psychiatriques, prise en charge psychologique et sociale, orientation vers CATTP, hôpital de jour, hospitalisation, foyers…
Équipe pluridisciplinaire : psychiatres, psychologues, infirmiers, assistants sociaux, ergothérapeutes
HDJ - Hopital de jour
Soins polyvalents, individualisés et intensifs dans la journée, éventuellement à temps partiel, pour des patients ne relevant pas d'une hospitalisation à temps complet
Dure de 3 à 6 mois ; régulier et intensif : prises en charge de groupe et individuelles, repas thérapeutiques, délivrance et administration du traitement
Missions : prévenir les hospitalisations complètes (crise suicidaire, décompensation) et assurer les soins de suite après une hospitalisation complète ; accompagnement sanitaire et social intensif
CAC - Centre d'accueil et de crise
Accueil permanent avec quelques lits : prises en charge intensives et de courte durée pour les urgences et détresses aiguës
Accueil, soins, orientation ou hospitalisation brève ; permanence téléphonique et consultations psychiatriques en urgence
Il en existe peu (essentiellement Paris et Marseille)
CATTP - Centre d'accueil à temps partiel
Actions de soutien et thérapeutiques de groupe pour maintenir ou favoriser une existence autonome
Activités d'une demi-journée (musique, peinture, expression corporelle, théâtre) qui favorisent les approches relationnelles, la communication et l'affirmation de soi
Peut s'insérer entre l'hôpital de jour et le CMP
Placement familial thérapeutique
Traitement de malades mentaux de tous âges placés en familles d'accueil quand le maintien ou le retour à domicile n'est pas souhaitable ou possible
Modalité particulière d'hospitalisation à temps complet, dans un milieu familial substitutif stable, pour restaurer les capacités relationnelles et l'autonomie
Appartement thérapeutique
Unités de soins à visée de réinsertion sociale, pour quelques patients et des durées limitées, avec une présence importante, voire continue, de soignants
Gérés par des équipes de psychiatrie : vie autonome avec suivi du traitement et souvent de la gestion du quotidien
Alternative à l'hospitalisation, transition vers la réinsertion