Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction - Coggle Diagram
Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction
ความหมาย
การอุดตันของหลอดเลือด: เกิดจากคราบไขมันหรือลิ่มเลือดที่เข้าไป อุดตันหลอดเลือดหัวใจเพียงบางส่วน ทำให้เลือดและออกซิเจนไหลผ่านได้น้อยลง ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG): ไม่พบส่วน ST ยกตัวสูงขึ้น แต่อาจพบความผิดปกติอื่น เช่น ส่วน ST กดต่ำลงหรือคลื่น T ผิดปกติ
เอนไซม์หัวใจ: มีระดับสารบ่งชี้ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ (Cardiac Troponin) ในเลือดสูงขึ้น [1, 2, 3]](
https://coggle.it/diagram/arnup5nqGndYn_8o
)
การรักษา
การรักษาด้วยยา (Pharmacotherapy
ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet agents): ให้ยาร่วมกัน 2 ชนิด (Dual Antiplatelet Therapy - DAPT) ได้แก่ Aspirin ร่วมกับยาในกลุ่ม P2Y12 inhibitor (เช่น Clopidogrel, Ticagrelor หรือ Prasugrel) เพื่อป้องกันไม่ให้เกล็ดเลือดจับตัวกันเป็นลิ่มเลือดซ้ำ
ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants): เช่น Low Molecular Weight Heparin (LMWH/Enoxaparin), Unfractionated Heparin (UFH) หรือ Fondaparinux เพื่อชะลอและป้องกันการเกาะตัวของลิ่มเลือด
ยาช่วยลดภาระงานของหัวใจและป้องกันผลกระทบระยะยาว:
ให้ยา Aspirin
Clopidogrel
Enoxaparin
Isosorbide Dinitra
Metformin
Pioglitazone
Glipizide
Hydralazine
Atenolol
Losartan Potassium
ให้ยาและตรวจ Echo ให้นอนพักผ่อน และได้รับยาต่อเนื่อง
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะหัวใจบล็อก (Heart Block): ระบบส่งสัญญาณไฟฟ้าหัวใจทำงานผิดปกติ ทำให้หัวใจเต้นช้าลงอย่างมาก
ภาวะช็อกเหตุหัวใจ (Cardiogenic Shock): หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญได้อย่างเพียงพอ นำไปสู่ความดันโลหิตตกอย่างรุนแรง
ลิ้นหัวใจรั่วเฉียบพลัน (Mitral Valve Regurgitation): จากความผิดปกติหรือการขาดเลือดของกล้ามเนื้อยึดลิ้นหัวใจ (Papillary muscle dysfunction)
หัวใจเต้นผิดจังหวะ: เกิดจากการรบกวนระบบกระแสไฟฟ้าในหัวใจที่ผ่านบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจที่ขาดเลือด มีได้ตั้งแต่ระดับรุนแรงน้อยจนถึงระดับรุนแรงที่เป็นอันตรายถึงชีวิต เช่น Ventricular Tachycardia (VT) หรือ Ventricular Fibrillation (VF)
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Heart Failure) และน้ำท่วมปอด (Pulmonary Edema): กล้ามเนื้อหัวใจสูบฉีดเลือดได้น้อยลง ทำให้เกิดการคั่งของน้ำในปอดและร่างกาย
พยาธิสภาพ
ทฤษฎี
ชื่อโรค Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดไม่มี ST-segment elevation) NSTEMI เป็นภาวะหนึ่งของ Acute Coronary Syndrome (ACS) เกิดจากหลอดเลือดโคโรนารีมีการตีบแคบจาก atherosclerotic plaque เมื่อ plaque เกิดการแตกหรือมีการกัดกร่อน จะกระตุ้นการเกาะกลุ่มและการทำงานของเกล็ดเลือด ร่วมกับการเกิดลิ่มเลือดภายในหลอดเลือด ส่งผลให้เลือดไหลผ่านหลอดเลือดโคโรนารีลดลง ทำให้เลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเป็นระยะเวลานานและมีความรุนแรงเพียงพอ จะเกิด myocardial injury และ myocardial necrosis ทำให้เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจปล่อย cardiac troponin เข้าสู่กระแสเลือด ดังนั้น NSTEMI จึงมีระดับ troponin สูงขึ้นร่วมกับหลักฐานของ myocardial ischemia โดยไม่พบลักษณะ ST-segment elevation แบบ STEMI
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 60 ปี 3 วันก่อนมาโรงพยาบาลอ่อนเพลีย ไม่มีแรง 30 นาที ก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการ แน่นหน้าอก เหนื่อยง่าย รู้สึกตัวดี แพทย์วินิจฉัย Non-ST-Elevation Myocardial Infarction แรกรับ อุณหภูมิ 36.6 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ 97 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที
ค่าอออกซิเจนในเลือด 97% ความดันโลหิต 207/97 มิลลิเมตรปรอท
กรณีศึกษา
เริ่มศึกษาผู้ป่วยเมื่อวันที่ 14 กันยายน 2569 ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 60 ปี รูปร่างท้วม สวมใส่ชุดโรงพยาบาลไม่มีคราบเลือดหรือสิ่งสกปรกติด รู้สึกตัวดี ซึม สามารถพูดคุยตอบโต้ได้ดี Glassgow Coma Score: E4 V5 M6 แขนทั้งสองข้าง Moter power Grade 5 ขาทั้งสองข้าง Moter power Grade 5 สามารถรับประทานอาหารเองได้ มีเหนื่อยหอบบ้างบาเวลา ช่วยเหลือตัวเองได้ปกติ ผู้ป่วยสามารถเดินเข้าห้องน้ำเพื่อขับถ่ายและปัสสาวะได้เอง ลักษณะสีอุจจาระเป็นสีคล้ำ ลักษณะสีปัสสาวะเป็นสีเหลืองเข้มเป็นเลือดนิดหน่อย ปริมาณ 1,000-1,500 CC. เวลา 10:00 น. อุณหภูมิร่างกาย 36.6 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ 79 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 162/79 มิลลิเมตรปรอท ไม่มีอาการชักเกร็ง ดูแลให้นอนพักผ่อน
สาเหตุ
สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยเสี่ยงของโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้แก่ Diabetes mellitus (DM) ทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดและเพิ่มความเสี่ยงต่อ atherosclerosis
Hypertension (HT) ทำให้ผนังหลอดเลือดได้รับแรงดันสูงเป็นเวลานาน ส่งเสริมการเกิด endothelial injury และ atherosclerosis
Dyslipidemia (DLP) โดยเฉพาะ LDL cholesterol ที่สูง ส่งเสริมการสะสมของไขมันในผนังหลอดเลือดและการเกิด atherosclerotic plaque
ประวัติครอบครัวเป็นโรคหัวใจ เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ
ปัจจัยอื่น ๆ เช่น การสูบบุหรี่ อายุที่เพิ่มขึ้น ภาวะอ้วน และการขาดกิจกรรมทางกาย
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยโรคของกรณีศึกษา การวินิจฉัย NSTEMI อาศัยการประเมินร่วมกันระหว่าง อาการของ myocardial ischemia, EKG, cardiac troponin และการตรวจทางหัวใจอื่น ๆ พบว่า
-hs-Troponin-I = 2.47 ng/mL สูงกว่าค่าปกติ แสดงถึง myocardial injury
-EKG พบ ST-segment depression ซึ่งเป็นหลักฐานของ myocardial ischemia
-Echocardiogram พบ hypokinesia บริเวณ inferior และ inferoseptal wall แสดงว่าการเคลื่อนไหวของผนังหัวใจบริเวณดังกล่าวลดลง
-LVEF ประมาณ 50%
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติ
CBC
จำนวนเม็ดเลือดแดงลดลง สะท้อนว่าความสามารถในการนำออกซิเจนของเลือดอาจลดลง และเมื่อพิจารณาร่วมกับ Hb และ Hct ที่ลดลง สนับสนุนภาวะ โลหิตจาง (anemia)
สัดส่วนปริมาตรเม็ดเลือดแดงต่อปริมาตรเลือดทั้งหมดลดลง สอดคล้องกับภาวะโลหิตจาง ทำให้ความสามารถในการขนส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อลดลง
ปริมาณฮีโมโกลบินลดลง แสดงถึงภาวะโลหิตจาง ส่งผลให้การนำออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะและเนื้อเยื่อลดลง ซึ่งมีความสำคัญในผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เพราะหัวใจต้องการออกซิเจนเพียงพอ
ปริมาณฮีโมโกลบินเฉลี่ยต่อเม็ดเลือดแดงลดลง สอดคล้องกับเม็ดเลือดแดงที่มีฮีโมโกลบินน้อย ทำให้เม็ดเลือดมีลักษณะซีด
ผลตรวจค่าไต
อัตราการกรองของไตลดลง แสดงว่าการทำงานของไตลดลงในระดับที่สอดคล้องกับ CKD stage 3a หากค่าดังกล่าวเป็นอยู่อย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน อย่างไรก็ตาม eGFR จากการตรวจครั้งเดียวไม่สามารถยืนยันโรคไตเรื้อรังได้ ต้องติดตามต่อเนื่อง
ระดับ creatinine เพิ่มขึ้นเล็กน้อย สะท้อนว่าความสามารถในการกรองของไตลดลง และสอดคล้องกับ eGFR ที่ลดลง
ระดับ BUN เพิ่มขึ้น แสดงว่ามีการคั่งของยูเรียในเลือด ซึ่งอาจสัมพันธ์กับการทำงานของไตที่ลดลง นอกจากนี้ควรพิจารณาภาวะขาดน้ำ อาหารโปรตีนสูง หรือภาวะอื่นร่วมด้วย
ค่าทั่วไป
ระดับ chloride เพิ่มขึ้นเล็กน้อย ควรพิจารณาร่วมกับ sodium, CO₂ และ acid-base status โดยค่า chloride ที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงสมดุลของอิเล็กโทรไลต์
ค่า CO₂ ซึ่งใช้เป็นตัวแทนของ serum bicarbonate ลดลง แสดงว่ามีแนวโน้มของ metabolic acidosis หรือมี bicarbonate ในเลือดลดลง ควรประเมินร่วมกับอาการ ค่า anion gap และการทำงานของไต
ระดับ magnesium ลดลง (hypomagnesemia) ซึ่งมีความสำคัญในผู้ป่วยโรคหัวใจ เนื่องจาก magnesium มีบทบาทต่อการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจและจังหวะการเต้นของหัวใจ การลดลงมากอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ cardiac arrhythmia ได้
พบ Globulin 4.0 g/dL สะท้อนว่ามีระดับโปรตีนกลุ่ม globulin เพิ่มขึ้นเล็กน้อย ซึ่งอาจสัมพันธ์กับการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันหรือภาวะอักเสบ ควรพิจารณาร่วมกับอาการและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยที่1
ข้อวินิจฉัยที่ 3
S: รู้สึกหิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย อ่อนเพลีย คอแห้ง หรือตาพร่ามัว
ปกติเป็นโรคเบาหวานอยู่แล้ว
อ่อนแรงตามแขนขา มีอาการใจสั่น หรือชาตามปลายมือปลายเท้า
O: ประวัติ U/D: Diabetes Mellitus (DM)
ค่า DTX สูงเป็นช่วงๆ เช่น DTX (15 น.) = 338 mg%, DTX (20 น.) = 427 mg% จนต้องฉีด RI 10-14 unit stat
ผล Lab: K (Potassium) สูง 5.1 mmol/L ได้รับการรักษาด้วย Kalimate 30 g rectal suppo x 1 dose
กิจกรรมทางการพยาบาลข้อที่ 3
สังเกตอาการเลือดออก เช่น เลือดออกตามไรฟัน จุดจ้ำเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด อุจจาระดำ หรืออาเจียนเป็นเลือด
เหตุผล: เพื่อค้นหาภาวะเลือดออกตั้งแต่ระยะแรก
2. ตรวจติดตาม Hct/Hb และผลการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษา
เหตุผล: เพื่อประเมินภาวะเลือดออกและการเปลี่ยนแปลงของเลือด
3. หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่ทำให้เกิดบาดแผลโดยไม่จำเป็น และหลังเจาะเลือดให้กดบริเวณที่เจาะนานพอ
เหตุผล: ลดโอกาสเกิดเลือดออก
4. แนะนำให้ผู้ป่วยแจ้งพยาบาลทันทีเมื่อพบเลือดออกผิดปกติ
อาการแน่นหน้าอกไม่ได้ร้าวไปที่ไหน S: ผู้ป่วยบ่น แน่นหน้าอก รู้สึกเหมือนมีอะไรหนักๆ มาทับ
เริ่มมีอาการแน่นหน้าอกขณะกำลังทำงานอยู่ 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล
เหนื่อยง่ายเวลาทำกิจกรรม
O: DX: NSTEMI (เปลี่ยนจาก Unstable Angina)
อาการแรกรับ: แน่นหน้าอกเหมือนโดนทับ ไม่ร้าวไปไหน อาการเป็นตอนทำงาน
O:EKG 12 leads พบ ST
depression (V3-V5, II, III, aVF, V5-V6) และ Trop I สูงขึ้น (0.3 -> 2.44 -> 2.79)
ข้อวินิจฉัยที่2
มีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ปวดศีรษะ หรือเวียนศีรษะบ้าง
ไม่มีการมีเลือดออกผิดปกติ เช่น ไม่มีถ่ายดำ ไม่ไอเป็นเลือด ไม่ช้ำง่าย หรือไม่มีเลือดกำเดาไหล
ทราบว่ากำลังได้รับยาละลายลิ่มเลือด/ยาต้านเกล็ดเลือดหลายตัว
O: ได้รับยา Plavix (Clopidogrel) ร่วมกับ ASA (Aspirin) และ Enoxaparin (LMWH) 0.4 ml sc q 12 hr
ผล Lab: Hct 28.8% (มีภาวะ Anemia ร่วมด้วย) และค่าการแข็งตัวของเลือด PT 12.8, PTT 24.1, INR 1.10
กิจกรรมทางการพยาบาลข้อที่2
สังเกตอาการเลือดออก เช่น เลือดออกตามไรฟัน จุดจ้ำเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด อุจจาระดำ หรืออาเจียนเป็นเลือด
เหตุผล: เพื่อค้นหาภาวะเลือดออกตั้งแต่ระยะแรก
2. ตรวจติดตาม Hct/Hb และผลการแข็งตัวของเลือดตามแผนการรักษา
เหตุผล: เพื่อประเมินภาวะเลือดออกและการเปลี่ยนแปลงของเลือด
3. หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่ทำให้เกิดบาดแผลโดยไม่จำเป็น และหลังเจาะเลือดให้กดบริเวณที่เจาะนานพอ
เหตุผล: ลดโอกาสเกิดเลือดออก
4. แนะนำให้ผู้ป่วยแจ้งพยาบาลทันทีเมื่อพบเลือดออกผิดปกติ
ข้อวินิจฉัยที่ 4
ผู้ป่วยบอกว่าเหนื่อย/อ่อนเพลียเมื่อทำกิจกรรม และต้องจำกัดกิจกรรมตามแผนการรักษา
O:ได้รับการวินิจฉัยเป็น NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction)
มีคำสั่งให้จำกัดกิจกรรมและพักบนเตียงตามอาการอาจพบชีพจรหรืออัตราการหายใจเพิ่มขึ้นเมื่อทำกิจกรรมผู้ป่วยมีความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันลดลงเมื่อเทียบกับก่อนเจ็บป่วย
กิจจกรรมทางการพยาบาลข้อที่4
1.ประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้ป่วย รวมถึงอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก และกิจกรรมที่ทำแล้วเกิดอาการ เพื่อประเมินระดับความทนต่อกิจกรรมและค้นหาความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น
วัดและติดตามสัญญาณชีพก่อน ระหว่าง และหลังทำกิจกรรมตามความเหมาะสม เพื่อประเมินการตอบสนองของระบบหัวใจและหลอดเลือดต่อกิจกรรม
3สังเกตอาการเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ใจสั่น เหงื่อออก หน้ามืด หรืออ่อนเพลียขณะทำกิจกรรม อาการดังกล่าวอาจบ่งบอกว่าร่างกายต้องการออกซิเจนมากกว่าที่หัวใจสามารถส่งไปเลี้ยงได้
จัดให้ผู้ป่วยพักผ่อนและจำกัดกิจกรรมตามแผนการรักษา โดยหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ใช้แรงมากในระยะเฉียบพลัน เพื่อลดการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจและลดภาระงานของหัวใจ
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวันที่จำเป็น และจัดอุปกรณ์ให้อยู่ใกล้มือช่วยลดการออกแรงและป้องกันการใช้พลังงานมากเกินไป
จัดให้ผู้ป่วยมีช่วงพักระหว่างกิจกรรม และเพิ่มกิจกรรมทีละน้อยตามความสามารถและคำสั่งการรักษา ช่วยให้ร่างกายปรับตัวต่อกิจกรรมและลดการเกิดอาการเหนื่อยหรือหัวใจขาดเลือด
แนะนำให้ผู้ป่วยหยุดกิจกรรมทันทีและแจ้งพยาบาลเมื่อมีอาการเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ใจสั่น หน้ามืด หรือเหนื่อยผิดปกติ เพื่อให้ได้รับการประเมินและรักษาอย่างรวดเร็วหากเกิดภาวะแทรกซ้อน
กิจกรรมทางการพยาบาลข้อที่1
. ประเมินอาการเจ็บหน้าอก โดยถามตำแหน่ง ลักษณะ ระดับความปวด ระยะเวลา และสิ่งที่ทำให้อาการดีขึ้นหรือแย่ลง
เหตุผล: เพื่อประเมินความรุนแรงและติดตามการเปลี่ยนแปลงของอาการ
2. วัด BP, PR, RR และ SpO₂ อย่างสม่ำเสมอ
เหตุผล: การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพอาจบ่งบอกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดหรือภาวะแทรกซ้อน
3. จัดให้ผู้ป่วยพักบนเตียงและลดกิจกรรมที่ไม่จำเป็นในช่วงที่มีอาการ
อาการและอาการแสดงออก
อาการ ผู้ป่วยมีอาการ แน่นหน้าอก เหนื่อยง่าย และมีอาการแน่นหน้าอกขณะทำงาน 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล เหนื่อยหอบ แน่นหน้าอก