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SCELTA DELLA FORMULAZIONE, CRITERI DI PRESCRIZIONE E STRATEGIE CLINICHE…
SCELTA DELLA FORMULAZIONE, CRITERI DI PRESCRIZIONE E STRATEGIE CLINICHE (OPIOID ROTATION)
SCELTA DELLA FORMULAZIONE IN BASE AL TIPO DI DOLORE
CLASSIFICAZIONE CLINICA E TEMPORALE
Dolore acuto: Utilizzo di formulazioni a breve durata (Short Acting Opioids - SAO), come fiale (es. morfina ev o sottocutanea) o compresse/gocce a rilascio immediato
Dolore episodico intenso (Breakthrough Pain): Utilizzo di oppioidi ad insorgenza rapida (Rapid Onset Opioids - ROO) per via transmucosale (orale o nasale)
Dolore cronico: Utilizzo di formulazioni a lento rilascio (Long Acting Opioids - LAO)
APPROPRIETÀ NEL DOLORE ONCOLOGICO E NON ONCOLOGICO
Dolore oncologico: Strategia combinata ottimale basata sull'associazione di LAO (profilo di base) + ROO (per il BTCP) + SAO (per le fasi acute)
Dolore non oncologico: Preferenza assoluta per formulazioni a lento rilascio (LAO), riservando i SAO esclusivamente a eccezionali e brevi fasi di riacutizzazione
CRITERI DI SCELTA DELL'OPPIOIDE E PECULIARITÀ NELL'ANZIANO
PARAMETRI DECISIONALI GENERALI
Età del paziente, compliance (es. preferenza per cerotti settimanali rispetto a politerapie orali), funzionalità renale ed epatica, e comorbidità/interazioni farmacologiche
MODIFICAZIONI FARMACOCINETICHE NELL'ANZIANO
Composizione corporea: Aumento della massa grassa e riduzione dell'acqua corporea totale e della massa magra (spiccatamente nelle donne)
Volume di distribuzione:
Farmaci lipofili (es. Fentanyl): Volume aumentato con minore concentrazione plasmatica iniziale a parità di dosaggio
Farmaci idrofili (es. Morfina): Volume ridotto con concentrazioni plasmatiche più elevate e maggiore permanenza in circolo
Riduzione della clearance epatica e renale: Necessità di cautela e riduzione delle dosi iniziali (es. dimezzare la posologia)
PATOGENESI DEL DOLORE E PROGNOSI DI RISPOSTA (EDMONTON STAGING SYSTEM)
DOLORI NOCICETTIVI (OTTIMA RISPOSTA)
Somatici e viscerali (es. post-operatorio, ustioni, pancreatite, lombalgie, artrite reumatoide, osteoartrosi)
DOLORI NEUROPATICI (RISPOSTA IN SECONDA/TERZA LINEA)
Utilizzabili anche nel dolore neuropatico periferico (es. Herpes Zoster) o centrale sovraspinale
DOLORI NOCIPLASTICI / DISFUNZIONALI (SCARSA O NULLA RISPOSTA)
Forme senza riscontro anatomico o tissutale noto (es. fibromialgia, colon irritabile, dolore pelvico cronico), sostenute da sensibilizzazione centrale e fattori psicologici/somatizzazioni
CARATTERISTICHE AGGIUNTIVE DEL DOLORE
Dolore non incidente: Risposta nettamente migliore rispetto al dolore incidente (legato a movimenti o colpi di tosse, che richiede strategie aggiuntive o adiuvanti)
STRATEGIE DI MIGLIORAMENTO TERAPEUTICO: OPIOID E ROUTE ROTATION
OPIOID ROTATION (ROTAZIONE DELL'OPPIOIDE)
Definizione: Sostituzione di un oppioide con un altro per ottimizzare il bilancio tra analgesia ed effetti collaterali
Basi biologiche: Sfruttamento della
tolleranza crociata incompleta
(la tolleranza a un farmaco non implica totale tolleranza a un altro, per differenze recettoriali o genetiche)
Regola di sicurezza: Calcolo della dose equianalgesica teorica e successivo
abbassamento precauzionale del 30%
per evitare sovradosaggi ed effetti avversi
ROUTE ROTATION (ROTAZIONE DELLA VIA DI SOMMINISTRAZIONE)
Definizione: Modifica della via di somministrazione (es. passaggio dalla via orale alla via endovenosa)
Vantaggi clinici: A parità di efficacia, la via endovenosa consente di somministrare dosaggi assoluti inferiori (superando la bassa biodisponibilità orale, es. 30% per la morfina), riducendo la produzione di metaboliti neurotossici e limitando effetti indesiderati come lo stordimento