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ANESTESIA LOCALE E LOCO-REGIONALE: FARMACOLOGIA, TECNICHE E COMPLICAZIONI …
ANESTESIA LOCALE E LOCO-REGIONALE: FARMACOLOGIA, TECNICHE E COMPLICAZIONI
ANESTETICI LOCALI (AL)
DEFINIZIONE E STRUTTURA CHIMICA
Definizione: Sospensione temporanea e reversibile della conduzione nervosa (sensitiva e motoria) a valle del punto di applicazione, senza perdita di coscienza
Classificazione Chimica:
Amminoesteri: es. Procaina (metabolismo tramite colinesterasi plasmatiche)
Amminoamidi: es. Lidocaina, Mepivacaina, Bupivacaina, Ropivacaina (metabolismo epatico)
Struttura Molecolare:
Polo idrofilo: condiziona l'idrosolubilità, la forma non ionizzata e la ionizzazione della molecola
Polo lipofilo: determina la liposolubilità e la diffusione nelle membrane biologiche
Catena intermedia: contiene il legame estere o amidico
MECCANISMO D'AZIONE E FARMACODINAMICA
Target Recettoriale: Canale rapido del Sodio (Na+) sulla faccia interna della membrana assonica
Sequenza di Azione:
Attraversamento della membrana cellulare in forma NON ionizzata
Riequilibrio tra forma non ionizzata e forma cationica nell'assoplasma
Legame della forma cationica al recettore del canale del Na+ -> Blocco dell'ingresso di Na+ e inibizione della depolarizzazione
Durata d'Azione e Vasocostrittori: Breve durata per rapido assorbimento sistemico; prolungabile con l'aggiunta di vasocostrittori (es. Epinefrina)
PROGRESSIONE DEL BLOCCO NERVOSO
Modificazione della temperatura cutanea distrettuale: blocco iniziale delle fibre C con vasodilatazione
Blocco sensitivo: abolizione progressiva di sensibilità dolorifica, termica, poi tattile e propriocettiva
Blocco motorio: coinvolgimento finale delle fibre motorie di calibro maggiore
ANESTESIA SPINALE (SUBARACNOIDEA)
ANATOMIA E PRINCIPI CLINICI
Sito di Iniezione: Spazio subaracnoideo (tra aracnoide e pia madre, contenente Liquor/LCS, nervi spinali, rete trabecolare, vasi e legamenti dentati)
Caratteristiche: Somministrazione di piccole dosi di anestetico -> analgesia profonda e reversibile con minimi effetti sistemici
Differenziale di Blocco Segmentale:
Fibre C (autonomiche): bloccate più facilmente -> il blocco simpatico si estende 2-3 segmenti sopra il blocco sensitivo
Fibre sensitive: bloccate più facilmente delle motorie -> il blocco sensitivo si estende sopra il livello del blocco motorio
EFFETTI FISIOPATOLOGICI SISTEMICI
Cardiovascolari: Ipotensione arteriosa proporzionale al blocco simpatico
Respiratori: Invariati nelle spinali basse; rischio di paralisi ascendente dei muscoli intercostali nelle spinali alte
Viscerali: Ritenzione urinaria per inibizione parasimpatica sacrale
Neuroendocrini e Termoregolativi: Inibizione delle vie del dolore; vasodilatazione agli arti inferiori con predisposizione all'ipotermia
VANTAGGI E COMPLICANZE
Vantaggi: Eccellente miorisoluzione, conservazione dello stato di coscienza, assente/minima interferenza metabolica, ridotta incidenza di TVP e infezioni polmonari, basso margine di emesi, elevato margine di sicurezza
Svantaggi e Complicanze:
Ipotensione ed alterazioni emodinamiche
Cefalea post-puntura durale (CPPD - ridotta dall'uso di aghi sottili)
Parestesie, dispnea/insufficienza respiratoria (in blocchi alti)
Infezioni e Ritenzione urinaria
Uso delle Soluzioni Iperbariche: Soluzioni con densità > Liquor per confinare l'anestetico nelle zone declivi ed evitare la risalita rostrale (prevenzione del blocco simpatico alto, arresto respiratorio e crollo della GC)
ANESTESIA EPIDURALE E BLOCCHI NERVOSI
ANESTESIA EPIDURALE
Obiettivo e Sito Anatomico: Blocco delle radici nervose nello spazio epidurale (tra periostio del canale vertebrale e dura madre, esteso da base del cranio a iato sacrale)
Meccanismo di Diffusione: Diffusione attraverso dura e aracnoide nel liquor, blocco delle radici ventrali/dorsali e dei gangli delle radici dorsali
Controindicazioni Relative: Cefalea/lombalgia severa, patologie neurologiche/rachidee, liquor ematico, incapacità di posizionamento dell'ago dopo 3 tentativi
Controindicazioni Assolute: Rifiuto del paziente, infezioni locali (sede di puntura) o generalizzate, coagulopatie, shock/ipovolemia severa, ipertensione endocranica, allergia nota ad AL
BLOCCHI NERVOSI PERIFERICI
Indicazioni: Interruzione delle vie nocicettive o blocco simpatico/somato-sensitivo a scopo diagnostico, prognostico o terapeutico
Tipologie di Iniezione:
Infiltrazione dei punti scatenanti (Trigger Points): Infiltrazione mirata di un punto somatico focale dolente
Blocco dei nervi somatici: Iniezione di AL o sostanze neurolitiche nei tessuti o in prossimità dei nervi periferici