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VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA, STRATEGIE DI VENTILAZIONE PROTETTIVA ED…
VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA, STRATEGIE DI VENTILAZIONE PROTETTIVA ED ECMO VENO-VENOSO
DEFINIZIONE E PRINCIPI FISIOLOGICI DELLA VENTILAZIONE INVASIVA
INDICAZIONI E SEDAZIONE
Obiettivo primario: messa a riposo totale del parenchima polmonare e dei muscoli respiratori
Sedazione profonda (± curarizzazione): necessaria per garantire la tollerabilità del tubo endotracheale ed abolire gli sforzi inspiratori spontanei deleteri
FISIOLOGIA DELL'ESPANSIONE E PATTERN VENTILATORI
Inspirazione: erogazione di una pressione positiva intrabronchiale -> espansione alveolare -> pressione positiva pleurica/intratoracica per contatto con la gabbia toracica (ventilazione passiva)
Espirazione: processo completamente passivo guidato dal ritorno elastico parenchimale
Mantenimento PEEP: applicazione di una PEEP di fondo per evitare il collasso alveolare di fine espirazione
Modalità controllate principali:
Ventilazione a Flusso Costante (Volume Controllato)
Ventilazione a Pressione Costante (Pressione Controllata)
EVOLUZIONE CLINICA E SVEZZAMENTO (WEANING)
Fase Acuta: Ventilazione Invasiva Controllata
Fase di Miglioramento: Ventilazione Invasiva Assistita (trigger del paziente con supporto della macchina via tubo endotracheale)
Percorso di Svezzamento: Invasiva Assistita -> Alto Flusso (HFNC) -> Ossigenoterapia convenzionale -> Aria Ambiente
VENTILAZIONE PROTETTIVA NELL'ARDS E CONCETTO DI "BABY LUNG"
CONCETTO FISIOPATOLOGICO DI "BABY LUNG"
Definizione: nei pazienti con ARDS/danno polmonare acuto, l'area ventilabile (nera alla TC) è drasticamente ridotta rispetto al volume polmonare totale
Inefficacia dell'Iper-pressurizzazione: impossibilità di "riaprire" le zone consolidate/essudative senza danneggiare il tessuto sano residuo
CAMBIAMENTO DI PARADIGMA: ATTEGGIAMENTO "PERMISSIVO"
Superamento dei Target Storici (Anni '60-'70): abbandono della normalizzazione forzata dei gas ematici (PaO2 e PaCO2)
Limiti di tolleranza permissiva:
Ipercapnia Permissiva: accettata purché il pH ematico rimanga ≥ 7,35
Ipossiemia Permissiva: accettata purché la SaO2 sia ≥ 90% e la PaO2 si attesti su 60-70 mmHg
DANNO DA VENTILAZIONE MECCANICA (VILI / VTI)
Barotrauma / Volutrauma: iperdistensione ed overinflation delle zone polmonari sane con rottura della parete alveolare (breakdown)
Atelectrauma: danno da stress di taglio derivante dai continui cicli di apertura e chiusura degli alveoli instabili
PROTOCOLLO PROTETTIVO (ARDS NETWORK)
Parametri Target:
Volume Corrente (Vt) ridotto: 6 mL/Kg di Peso Corporeo Ideale (IBW)
Pressione di Picco (Ppicco) / Plateau contenuta: massimo 25 cmH2O (o Pplateau < 30 cmH2O)
Efficacia: riduzione della mortalità dell'ARDS di circa il 10%
Risposta clinica: 80-90% dei pazienti risulta "Easy-to-Ventilate"
GESTIONE DEI PAZIENTI "DIFFICULT-TO-VENTILATE"
CARATTERISTICHE CLINICO-EMODINAMICHE (10-90% DEI PAZIENTI)
Quadro TC di grave consolidamento diffuso (es. COVID-19 Fenotipo H)
Deficit di ossigenazione refrattario ed ipercapnia ingravescente con acidosi (pH < 7,25)
Instabilità emodinamica: le alte pressioni intratoraciche riducono il ritorno venoso ed aumentano il postcarico del ventricolo destro (cor polmonare acuto)
STRATEGIE TERAPEUTICHE ADVANCED / RESCUE
Paralisi Muscolare (Curarizzazione): somministrazione di bloccanti neuromuscolari per le prime 48h per azzerare le asincronie paziente-ventilatore e migliorare l'ossigenazione
Posizione Prona: pronazione precoce ed estesa per ottimizzare il mismatch ventilazione/perfusione (V/Q) e reclutare le zone dorsali
Reclutamento con PEEP Elevata: titolazione temporanea di PEEP più alte per stabilizzare le unità alveolari collassate
ECMO VENO-VENOSO (EXTRA-CORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION)
PRINCIPI FISICI E CIRCUITO EXTRACORPOREO
Incannulamento: posizionamento di cannula di grosso calibro (0,7 - 1 cm, rinforzata in metallo) nella Vena Cava Inferiore
Drenaggio e Ossigenazione: una pompa aspira il sangue deossigenato e lo spinge attraverso un ossigenatore
Membrana di Scambio: polimetilpentene semipermeabile che separa il sangue dalla miscela di gas a flusso costante (rimozione CO2 ed erogazione O2)
Immissione: reinfusione del sangue ossigenato nella Vena Cava Superiore (ECMO Veno-Venoso)
Anticoagulazione: circuito rivestito di eparina (heparin-coated) + eparinizzazione sistemica continua
INDICAZIONI ED OUTCOME CLINICO (TERAPIA RESCUE)
ARDS Primaria: eziologia infettiva o trauma polmonare diretto isolato (specie in pazienti con età < 60 anni)
Primary Graft Dysfunction: grave disfunzione del trapianto dopo trapianto di polmone
Vasculiti Acute Severe: es. Sindrome di Goodpasture, vasculiti ANCA-associate
CONTROINDICAZIONI ED ESCLUSIONI PRINCIPALI
Controindicazioni Assolute / Generali:
Pazienti moribondi o con MOF avanzata (cirrosi grave, nefropatia terminale, epatopatia severa)
Danno cerebrale irreversibile, danno emorragico attivo o neoplasia in fase avanzata
Età > 75 anni (zona d'ombra/incerta tra 60 e 70 anni)
Criteri di Esclusione Specifici:
Ventilazione meccanica ad alte pressioni prolungata per più di 7 giorni
Obesità severa con BMI > 45 kg/m2 (estrema difficoltà d'incannulamento)
Anomalie anatomiche vascolari che impediscono l'incannulamento
Insufficienza Respiratoria Cronica preesistente (impossibilità di svezzamento dall'ECMO)
Severe Cardiac Failure (indicazione ad ECMO Veno-Arterioso, non Veno-Venoso)
Anamnesi di Trombocitopenia Indotta da Eparina (HIT)
Coma post-arresto cardiaco o neoplasia con aspettativa di vita < 5 anni
RISCHI E COMPLICANZE CONNESSE
Infezioni, emorragie severe correlate alla somministrazione di anticoagulanti
Trombosi vascolari o del circuito extracorporeo
Incidenti meccanici/traumatici in fase di incannulamento (es. rottura della vena cava)