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ANESTESIA GENERALE: DEFINIZIONE, FASI CLINICHE E FARMACOLOGIA
DEFINIZIONE E COMPONENTI DELL'ANESTESIA GENERALE
DEFINIZIONE GENERALE
Depressione indotta da farmaci del SNC, discendente e reversibile, caratterizzata da perdita della percezione e della risposta agli stimoli esterni
I CINQUE PILASTRI CLINICI
Incoscienza: perdita della percezione conscia e della vigilanza
Amnesia: mancata registrazione/memorizzazione degli eventi a livello cosciente (possibili tracce subconsce)
Miorisoluzione: assenza di risposta muscolare motoria allo stimolo chirurgico
Analgesia: minima risposta neurovegetativa/autonoma agli stimoli nocicettivi
Reversibilità: completo ripristino delle funzioni neurologiche al termine della somministrazione
EVOLUZIONE STORICA: MONOFARMACEUTICA VS BILANCIATA
Anestesia Monofarmacologica (Storica): utilizzo di un singolo agente anestetico ad alte dosi -> profonda depressione respiratoria, emodinamica ed aritmie
Stadi storici di Guedel (Monofarmacologica):
I Stadio: Analgesia
II Stadio: Delirio
III Stadio: Anestesia Chirurgica
IV Stadio: Paralisi Respiratoria/Bulbare
Anestesia Bilanciata (Moderna): associazione sinergica di più farmaci specifici a dosaggi ridotti -> massima efficacia e drastica riduzione dei rischi tossici
FASI DELL'ANESTESIA GENERALE
VISITA PREANESTESIOLOGICA E VALUTAZIONE DEL RISCHIO
Anamnesi ed Esame Obiettivo: dati anagrafici, terapie in corso ed esami di laboratorio mirati
Valutazione vie aeree e colonna:
Conformazione colonna ed altezza (per anestesie spinali)
Ispezione testa/collo e Classificazione di Mallampati (predittore di intubazione difficile)
Stratificazione del Rischio Operatorio: integrazione tra Classificazione ASA (stato fisico del paziente), Classificazione NYHA e Mallampati -> bilancio Rischio/Beneficio
PREANESTESIA
Obiettivi principali: ansiolisi preoperatoria, blocco della neurovegetativa (ipersecrezione laringo-bronchiale, emesi), potenziamento dell'anestesia, amnesia ed analgesia
Tipologie di Preanestesia:
Preanestesia Sedo-Analgesica: Benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam, Midazolam - modulatori GABA), Neurolettici (Fenotiazine, Butirrofenoni), Analgesici Oppiacei
Preanestesia Non Sedativa: Parasimpaticolitici (Atropina, Scopolamina), Alfa e Beta bloccanti adrenergici
INDUZIONE E MONITORAGGIO
Obiettivo: induzione rapida e progressiva della perdita di coscienza
Monitoraggio intraoperatorio obbligatorio: ECG, Pulsossimetria (SpO2), Capnometria (EtCO2), Pressione Arteriosa (PA), FiO2
INTUBAZIONE TRACHEALE E GESTIONE VENTILATORIA
Garantisce la pervietà delle vie aeree e la ventilazione meccanica durante la curarizzazione
Verifica dell'apparecchio per anestesia: regolazione manuale, scelta del pattern ventilatorio e controllo dei flussimetri
MANTENIMENTO
Garantisce la profondità dell'anestesia in linea con lo stress chirurgico e preserva l'omeostasi sistemica
RISVEGLIO ED ESTUBAZIONE
Progressiva sospensione dei farmaci, ripristino della ventilazione spontanea e svezzamento dal tubo endotracheale
FARMACOLOGIA DELL'INDUZIONE E MANTENIMENTO
IPNOTICI ED ANESTETICI ENDOVENOSI
Farmaci principali: Tiopentale (barbiturico ultrarapido), Propofol, Ketamina, Benzodiazepine
MIORILASSANTI (CURARIZZANTI)
Depolarizzanti: Succinilcolina (azione rapida e breve)
Rischio Apnea Prolungata: causato da deficit o varianti atipiche della Pseudocolinesterasi
Test di Screening: NUMERO DI DIBUCAINA (% di inibizione enzimatica in presenza di dibucaina):
60%: Eterozigote normale (attivita fisiologica)
25% - 60%: Eterozigote atipico
< 25%: Omozigote atipico (alto rischio di apnea da succinilcolina)
Non Depolarizzanti: Vecuronio, Atracurio
ANESTETICI INALATORI ED IL CONCETTO DI MAC
Farmaci principali: Alotano, Protossido d'Azoto (N2O), Isoflurano, Sevoflurano
Requisiti dell'Inalatorio Ideale: induzione/risveglio rapidi, controllabilità della profondità, miorisoluzione, ampiezza di margine di sicurezza
POTENZA ANESTETICA - LA MAC (MINIMUM ALVEOLAR CONCENTRATION):
Definizione: Pressione parziale alveolare di gas anestetico che abolisce la risposta motoria all'incisione cutanea nel 50% dei pazienti (a 37°C)
Correlati della MAC:
MAC 95: Concentrazione alveolare che abolisce la risposta motoria nel 95% dei pazienti
MAC Awake: Concentrazione al di sotto della quale il paziente recupera lo stato di coscienza
MAC Intubazione: Concentrazione che previene i movimenti spontanei durante l'intubazione
MAC-BAR: Concentrazione che inibisce la risposta cardiovascolare/autonoma all'incisione
ANALGESICI OPPIACEI
Farmaci principali: Fentanyl, Sufentanyl, Remifentanyl, Morfina