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RIANIMAZIONE INIZIALE E TRATTAMENTO EMODINAMICO DELLA SEPSI E DELLO SHOCK…
RIANIMAZIONE INIZIALE E TRATTAMENTO EMODINAMICO DELLA SEPSI E DELLO SHOCK SETTICO
RIANIMAZIONE FLUIDA (FLUID RESUSCITATION)
PRINCIPIO CLINICO E RATIONALE
Scopo: espansione del volume intravascolare per ripristinare il Precarico (Preload), il Ritorno Venoso e la Gittata Cardiaca (CO)
Fisiopatologia sottostante: compenso dell'Ipovolemia Relativa (vasodilatazione) e Assoluta (Capillary Leak / stravaso nel terzo spazio)
TIPOLOGIE DI FLUIDI SOMMINISTRABILI
Cristalloidi (Soluzione Fisiologica 0,9%, Ringer Lattato): opzione di 1ª scelta raccomandata dalle Linee Guida
Albumina Umana: considerata in aggiunta ai cristalloidi quando sono necessari volumi elevati (sopperisce alla perdita proteica e sostiene la pressione oncotica)
Plasma Expanders / Gelatine / Amidi (Starch): CONTROINDICATI dalle linee guida (alto rischio di reazioni allergiche severe e Danno Renale Acuto)
PROTOCOLLO E TARGET EMODINAMICO INIZIALE
Dosaggio target: 30 mL/kg di cristalloidi somministrati entro le prime 3 ore
Target Pressione Arteriosa Media (MAP/PAM): >= 65 mmHg
DIFFERENZIAZIONE CLINICA TRA SEPSI E SHOCK SETTICO
Sepsi responder: i soli liquidi ripristinano il Precarico e normalizzano la PAM (PAM >= 65 mmHg)
Shock Settico (Non responder):ostante il ripristino del Precarico (Gittata salvaguardata), le Resistenze Vascolari Periferiche (SVR) sono crollate per vasoplegia profonda (PA = Gittata x Resistenze) -> necessita di ammine vasoattive
CATECOLAMINE E FARMACI VASOATTIVI NEL DISSOCIAMENTO EMODINAMICO
RECETTORI VASCOLARI E CARDIACI (RIVISTI CLINICAMENTE)
Alpha-1 (α1): vasocostrizione arteriolare sistemica (esclusi distretti cerebrale, coronarico, polmonare)
Alpha-2 (α2): presinaptici, modulazione del re-uptake/rilascio di noradrenalina
Beta-1 (β1): localizzati a livello miocardico (effetto inotropo e cronotropo positivo)
Beta-2 (β2): prevalentemente bronchiali (broncodilatazione) e vasi muscolari
Recettori Dopaminergici: vasodilatazione renale/splancnica (effetto farmacologico dose-dipendente ormai ridimensionato)
NORADRENALINA / NOREPINEFRINA (1ª SCELTA ASSOLUTA)
Indicazione: vasopressore di prima linea nello Shock Settico per "stringere il circolo"
Profilo recettoriale e dosaggio: forte azione Alpha-1 e Alpha-2 (vasocostrizione), modesta Beta-1; dosaggio 0,05 - 0,5 mcg/kg/min (gamma) in infusione continua in pompa siringa
Proprietà farmacocinetiche: emivita brevissima (necessita di infusione continua)
Effetti collaterali: rischio di aritmie per ipertono Alpha-1 ed effetto simpaticomimetico
FARMACI VASOATTIVI SECONDIARI E DI SECONDA LINEA
Adrenalina / Epinefrina: potente effetto Alpha-1, Alpha-2, Beta-1, Beta-2; usata come add-on nello Shock Settico refrattario o in bolo nello Shock Anafilattico / Arresto Cardiaco
Vasopressina (AVP): ormone ipofisario non-catecolaminergico; vasocostruttore add-on per ridurre il dosaggio di Noradrenalina
Dopamina: sconsigliata; effetto dose-dipendente (0-3 mcg/kg/min dopaminergico, 5-8 inotropo, >8 vasocostrittore); sfatato il ruolo del "dosaggio dopaminergico renal-protective", alto rischio aritmogeno
Dobutamina: selettivo inotropo (Beta-1 e Beta-2 prevalenti); farmaco di scelta nello Shock Cardiogenico puro o come add-on nello Shock Settico con disfunzione miocardica associata (bassa contrattilità)
ALGORITMO DECISIONALE SUL CAMPO
STEP 1: IDENTIFICAZIONE IPOTENZIONE / SEPSI
Avvio immediato di Cristalloidi (30 mL/kg in 3h)
STEP 2: DIAGNOSTICA ED EZIOLOGIA
Identificazione del focus infettivo, esecuzione di colture/tamponi, avvio rapido di Terapia Antibiotica EV ad ampio spettro
STEP 3: VALUTAZIONE RISPOSTA ALLA FLUIDOTERAPIA
Se PAM >= 65 mmHg e Lattati normalizzati -> Gestione Sepsi responder
Se PAM < 65 mmHg e/o Lattati elevati -> Diagnosi di Shock Settico -> Avvio immediato di Noradrenalina in pompa siringa continua