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SHOCK SETTICO: DEFINIZIONE CRITERI SEPSIS-3, FISIOPATOLOGIA ED EMODINAMICA…
SHOCK SETTICO: DEFINIZIONE CRITERI SEPSIS-3, FISIOPATOLOGIA ED EMODINAMICA
DEFINIZIONE E CRITERI DIAGNOSTICI (SEPSIS-3)
PREREQUISITO
Quadro di Sepsi conclamata (Infezione + Aumento del SOFA Score >= 2 punti)
TRIPLETE CRITERIA PER SHOCK SETTICO
Ipotensione arteriosa sistemica persistente
Fabbisogno di Vasopressori/Ammine (es. Noradrenalina) per mantenere una Pressione Arteriosa Media (MAP/PAM) >= 65 mmHg
Iperlattatemia con Lattati Sierici > 2 mmol/L (mEq/L) persistente
nonostante
un'adeguata ed idonea rianimazione con fluidi (Fluid Resuscitation)
IMPATTO PROGNOSTICO E MORTALITÀ
Mortalità intra-ospedaliera elevata: rischio di decesso superiore al 40%
Natura clinico-operativa della definizione: integra nello stesso criterio diagnostico l'indicazione al trattamento d'urgenza (fluidi + ammine)
FISIOPATOLOGIA ED EMODINAMICA PRE-RIANIMAZIONE (FASE NON TRATTATA)
ALTERAZIONI DELLE RESISTENZE VASCOLARI E VASOPLEGIA
Rilascio massivo di mediatori pro-infiammatori e NO (Ossido Nitrico) -> Prossimo crollo delle Resistenze Vascolari Periferiche (SVR / Postcarico)
Determinante emodinamico: dato che Pressione Arteriosa = Gittata Cardiaca x Resistenze Periferiche, la vasoplegia severa abbatte direttamente la PAM
CAPILLARY LEAK SYNDROME ED EDEMA TESSUTALE
Danno diffuso dell'endotelio microcircolatorio e perdita dell'integrità della barriera
Extravasazione/Stravaso massivo di liquidi e proteine nel terzo spazio -> formazione di Edema Interstiziale Anasarcatico generalizzato
Ripercussione sulla volemia: grave Ipovolemia Relativa ed Assoluta da perdita di volume intravascolare
POOLING VENOSO E RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO
Vasodilatazione paralitica dei grossi serbatoi e distretti venosi di capacitanza
Sequestro di sangue in periferia -> crollo del Ritorno Venoso al cuore e drastica riduzione del Precarico (Preload / Volume Teli-diastolico)
PROFILO EMODINAMICO COMPLESSIVO NEL PAZIENTE NON RIANIMATO
Ipotensione estrema (es. PAS < 40-50 mmHg)
Tachicardia riflessa compensatoria (es. FC > 120-130 bpm)
Crollo congiunto di Precarico, Postcarico e Gittata Cardiaca (Cardiogenic / Hypovolemic mix)
IL DILEMMA CLINICO DELLA RIANIMAZIONE FLUIDA (FLUID RESUSCITATION)
RAZIONALE DELL'INFUSIONE DI FLUIDI
Necessità assoluta di riempire il letto vascolare espanso e sgonfio per ripristinare il Precarico ed innalzare la PAM
IL "PREZZO DA PAGARE" TERAPEUTICO
Ampia quota dei fluidi somministrati per via parenterale continua a trasudare nel terzo spazio causa la permeabilità alterata
Aggravamento progressivo dell'edema tessutale e polmonare, necessario compromesso per garantire il minimo riempimento vascolare e la perfusione d'organo viscerale