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TRATTAMENTO DELLO SHOCK IPOVOLEMICO ED EMORRAGICO: FLUIDOTERAPIA E…
TRATTAMENTO DELLO SHOCK IPOVOLEMICO ED EMORRAGICO: FLUIDOTERAPIA E SUPPORTO EMODINAMICO
PRINCIPI GENERALI E REINTEGRO VOLEMICO
OBIETTIVI TERAPEUTICI PRIMARI
Ripristino rapido del volume ematico circolante (volemia) per sostenere la perfusione d'organo
Preservazione della composizione elettrolitica, dell'osmolarità e dell'equilibrio acido-base
VIE DI ACCESSO VASCOLARE E MONITORAGGIO
Accessi venosi: posizionamento tempestivo di accessi venosi periferici di grosso calibro (es. 14-16G) o accesso venoso centrale (CVC)
Parametri emodinamici da monitorare fino a stabilizzazione: Frequenza cardiaca/Polso, Pressione Arteriosa (PA), Pressione Venosa Centrale (PVC), Output urinario (Diuresi oraria)
CRISTALLOIDI NELLA FLUIDOTERAPIA ACUTA
CARATTERISTICHE E TIPOLOGIE
Ringer Lattato (Soluzione di scelta): composizione iso-elettrolitica simile al plasma; il lattato viene metabolizzato a bicarbonato contribuendo a correggere l'acidosi metabolica
Soluzione Fisiologica (NaCl 0,9%): composta unicamente da Sodio e Cloro (rischio di acidosi ipercloremica a dosi elevate)
Soluzione Darrow: arricchita in Potassio
Soluzioni Alcalinizzanti (Bicarbonato di Sodio, Lattato di Sodio, THAM/Trometamolo): impiegate per la correzione mirata dell'acidosi metabolica severa
LIMITI FISIOLOGICI DEI CRISTALLOIDI
Rapida ridistribuzione extravascolare: entro poche ore dalla somministrazione trasudano nello spazio interstiziale
Rischio clinico: potenziale sviluppo di edema interstiziale e sovraccarico idrico ad alti volumi
COLLOIDI E PLASMA EXPANDERS
CLASSIFICAZIONE ED EFFETTO ONCOTICO
Effetto fisiologico: mantenimento/richiamo di liquidi nel compartimento intravascolare grazie all'elevata pressione colloidale/oncotica
Albumina Umana (al 5% o al 25%): diluita in Ringer Lattato o soluzione fisiologica
Plasma e derivati ematici
Gelatine e Idrossietilamidi (Starch)
SOLUZIONI DI DESTRANO (PLASMA EXPANDERS PROPRIAMENTE DETTI)
Formulazioni principali: Destrano 40 kDa e Destrano 70 kDa
Meccanismo: potente richiamo osmotico/oncotico di acqua dallo spazio interstiziale al lume vascolare (espansione volemica superiore al volume infuso)
Reazioni avverse e rischi clinici:
Nefrotossicità / Danno renale acuto (specialmente ad alte dosi o in pazienti con nefropatia preesistente)
Reazioni anafilattiche/anafilattoidi (formazione di immunocomplessi, attivazione del complemento e degranulazione mastocitaria)
PROTOCOLLO DI INFUSIONE COMBINATA
Rapporto quantitativo raccomandato: Cristalloidi : Colloidi = 3 : 1
TERAPIA EMOTRASFUSIONALE E SUPPORTO INOTROPO IN EMERGENZA
GESTIONE DELLA TRASFUSIONE DI SANGUE
Fase iniziale di emergenza: infusione rapida di cristalloidi nell'attesa della tipizzazione sanguigna e delle prove di compatibilità (cross-matching)
Fase trasfusionale: somministrazione di Emoazie Concentrate (EC) appena disponibili
Target ematocrito (Ht): mantenimento del valore di Ematocrito tra il 30% e il 32% (o Target di Emoglobina ~7-8 g/dL)
SUPPORTO INOTROPO CON DOPAMINA
Indicazione in emergenza: shock ipovolemico/emorragico refrattario al ripristino volemico o in presenza di grave ipotensione
Razionale: supporto inotropo adrenergico quando la risposta alle catecolamine endogene è insufficiente a garantire la perfusione coronarica e cerebrale critica