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SHOCK IPOVOLEMICO ED EMORRAGICO: EZIOLOGIA, CLASSIFICAZIONE E TRATTAMENTO …
SHOCK IPOVOLEMICO ED EMORRAGICO: EZIOLOGIA, CLASSIFICAZIONE E TRATTAMENTO
EZIOLOGIA DELLO SHOCK IPOVOLEMICO
PERDITA DI LIQUIDI (SHOCK IPOVOLEMICO NON EMORRAGICO)
Disidratazione severa: nausea e vomito profuso, diarrea grave (es. Colera con perdite elettrolitiche massive)
Paziente ustionato: perdita trasudativa diretta di litri di volume plasmatico attraverso la cute lesa
PERDITA EMATICA (SHOCK EMORRAGICO PROTOTIPICO)
Emorragie esterne visibili: ferite aperte, lesioni vascolari penetranti
Emorragie interne non visibili (traumi chiusi): rottura di parenchimi (milza, fegato, rene), emotorace massivo (diagnostica con ECO-FAST, Angio-TAC, Arteriografia)
Sanguinamenti Gastrointestinali: ematemesi, melena, ulcera peptica sanguinante
Sanguinamenti Respiratori: emottisi massiva
Emorragie spontanee/Ginecologiche: rottura di Aneurisma dell'Aorta Addominale (AAA), gravidanza ectopica rotta
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DELL'ATLS (4 CLASSI DELLO SHOCK EMORRAGICO)
CLASSE I (PERDITA < 15% / < 750 mL)
Segni clinici: compenso completo, Frequenza Cardiaca (FC) <100 bpm, Pressione Arteriosa (PA) e Pulse Pressure conservate, diuresi >30 mL/h, stato mentale normale
CLASSE II (PERDITA 15 - 30% / 750 - 1500 mL)
Segni clinici: tachicardia moderata (FC 100 - 120 bpm), PA sistolica conservata ma riduzione della Pulse Pressure (da vasocostrizione e rialzo della diastolica), lieve ansia
CLASSE III (PERDITA 30 - 40% / 1500 - 2000 mL)
Segni clinici: compenso insufficiente con ipotensione conclamata, FC 120 - 140 bpm, tachipnea (FR 30 - 40/min), marcata riduzione della Pulse Pressure, oliguria (14 - 20 mL/h), confusione/agitazione
Indicazione terapeutica: necessita di emotrasfusi (Emozazie Concentrate) e cristalloidi
CLASSE IV (PERDITA > 40% / > 2000 mL)
Segni clinici: ipotensione severa, FC >140 bpm con polso flebile/assente, anuria, sonnolenza/sopore/coma (GCS severamente ridotto), Base Deficit / Acidosi lattica massiva
Indicazione terapeutica: attivazione del Protocollo di Trasfusione Massiva
FISIOPATOLOGIA DEI PARAMETRI CRITICI E MANIFESTAZIONI CLINICHE
PULSE PRESSURE (PRESSIONE DIFFERENZIALE = SISTOLICA - DIASTOLICA)
Indice precoce di vasocostrizione: l'ipertono simpatico aumenta le resistenze periferiche e la pressione diastolica, mentre la sistolica scende -> la Pulse Pressure crolla prima dell'ipotensione manifesta
FREQUENZA RESPIRATORIA (FR)
Aumento della ventilazione (tachipnea/dispnea) come compenso respiratorio per l'acidosi metabolica lattica
OUTPUT URINARIO E GCS
Diuresi: mantenuta nelle Classi I-II, calo marcato (oliguria) in Classe III, anuria in Classe IV
Glasgow Coma Scale (GCS): deterioramento progressivo verso la sonnolenza e il coma per ipoperfusione cerebrale nelle Classi III e IV
ACIDOSI METABOLICA E BASE DEFICIT (BD)
Consumo progressivo della riserva alcalina (Base Deficit elevato) proporzionale alla quota di acido lattico prodotto dal metabolismo anaerobico tessutale
STRATEGIA DI GESTIONE D'URGENZA NEL DANO TRAUMATICO
IPOTENSIONE PERMISSIVA (PERMISSIVE HYPOTENSION)
Principio clinico nel trauma emorragico: mantenere target di PA sistolica attorno a 80 - 90 mmHg (o PAM ~50 - 60 mmHg) per evitare il dislocamento dei coaguli di neoformazione ("pop the clot") e limitare il sanguinamento fino al controllo chirurgico/interventistico dell'emostasi
Eccezione fondamentale: NON applicare l'ipotensione permissiva nei pazienti con Trauma Cranico Encefalico (TCE) moderato-severo, nei quali occorre garantire un'adeguata Pressione di Perfusione Cerebrale (PPC) elevando la PAM