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TRATTAMENTO IN FASE ACUTA DELLA NSTE-ACS (NON-ST-ELEVATION ACUTE CORONARY…
TRATTAMENTO IN FASE ACUTA DELLA NSTE-ACS (NON-ST-ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME)
Il trattamento acuto della NSTE-ACS viene avviato contemporaneamente all'iter diagnostico ed alla stratificazione del rischio. Si articola in 4 categorie terapeutiche principali.
1. FARMACI ANTI-ISCHEMICI
OSSIGENO:
Indicato esclusivamente nei pazienti ipossici o con insufficienza respiratoria acuta.
MORFINA:
Utile nel controllo del dolore toracico intollerabile o refrattario agli altri presidi.
BETA-BLOCCANTI ORALI:
Indicati prioritariamente in presenza di tachicardia o ipertensione arteriosa, in assenza di controindicazioni generali e di segni di Insufficienza Cardiaca acuta.
ATROPINA:
Somministrata per il trattamento della bradicardia sinusale sintomatica o emodinamicamente sfavorevole.
NITRATI ENDOVENOSI:
Indicati nei pazienti con angina ricorrente e/o segni di insufficienza cardiaca, a condizione che la Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) rimanga al di sopra dei 90-100 mmHg.
CALCIO-ANTAGONISTI (DILTIAZEM O VERAPAMIL):
Opzione terapeutica sostitutiva nei pazienti con controindicazioni assolute ai beta-bloccanti, mantenendo le medesime indicazioni cliniche.
IVABRADINA:
Utilizzata per il controllo della frequenza cardiaca nei pazienti con controindicazione o intolleranza ai beta-bloccanti.
2. TERAPIA ANTIAGGREGANTE
ASPIRINA (ASA):
Terapia d'attacco fondamentale.
Interazione con i FANS: i FANS classici determinano un blocco reversibile della COX-1 che può ostacolare l'inibizione irreversibile esercitata dall'Aspirina. Inoltre, l'inibizione della COX-2 indotta dai FANS genera effetti protrombotici incrementando il rischio ischemico globale. Pertanto, la somministrazione di FANS è controindicata e va rigorosamente evitata.
INIBITORE DEL RECETTORE $P2Y_{12}$:
Ticagrelor o Prasugrel: presidi di prima scelta in associazione all'Aspirina per la Doppia Antiaggregazione (DAPT).
Prasugrel - Criteri di eleggibilità: riservato ai pazienti di età inferiore a 75 anni, peso corporeo superiore a 60 kg, in assenza di anamnesi positiva per Ictus/TIA e senza epatopatia moderata o severa.
Clopidogrel: riservato ai pazienti che presentano controindicazioni o impossibilità ad assumere Ticagrelor o Prasugrel.
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA (PPI):
Indicati in associazione alla DAPT per la prevenzione del sanguinamento gastrointestinale (evitando l'impiego di Omeprazolo per possibili interazioni metaboliche).
ABCXIMAB (INIBITORE GP IIb/IIIa):
Antagonista recettoriale da somministrare in prossimità della PCI in presenza di evidenza angiografica di voluminosa componente trombotica, flusso coronarico assente o ridotto post-riperfusione (no-reflow) o altre complicanze trombotiche acute.
La terapia anticoagulante parenterale è raccomandata in tutti i pazienti in associazione alla DAPT di breve durata, bilanciando accuratamente il rischio ischemico ed il rischio emorragico.
DURATA E GESTIONE CLINICA:
In caso di strategia conservativa: l'anticoagulazione va proseguita fino al momento della dimissione ospedaliera.
In caso di Angioplastica (PCI): l'anticoagulazione va interrotta immediatamente al termine della procedura interventistica.
MOLECOLE ED ORDINE DI SCELTA:
1. Fondaparinux: rappresenta la molecola di prima scelta con il miglior rapporto efficacia/sicurezza. Nel caso in cui il paziente venga sottoposto a PCI, al Fondaparinux va aggiunto un singolo bolo addizionale di Eparina Non Frazionata.
2. Enoxaparina: indicata come seconda opzione qualora il Fondaparinux non sia disponibile.
3. Eparina Non Frazionata (ENF): riservata ai casi di indisponibilità sia di Fondaparinux che di Enoxaparina.
4. RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA E TEMPISTICA ANGIOGRAFICA
STRATEGIA INVASIVA PRECOCE (ENTRO 24 ORE):
Indicata per i pazienti con GRACE Risk Score $> 140$, associato ad elevati livelli sierici di Troponina ed alterazioni dinamiche del tratto ST o dell'onda T.
STRATEGIA INVASIVA DIFFERITA (ENTRO 72 ORE):
Indicata per i pazienti con GRACE Risk Score $< 140$ ma che presentano uno o più dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi:
Diabete Mellito (DM)
Insufficienza Renale cronica
Frazione di Ejezione (FE) $< 40\%$
Angina precoce post-infartuale
Pregressa PCI nei 6 mesi precedenti
Storia di precedenti infarti miocardici
Precedente intervento di Bypass Aorto-Coronarico (CABG)
STRATEGIA SELETTIVA / CONSERVATIVA (NO ANGIOGRAFIA IN ACUTO):
Indicata nei pazienti stabili in assenza di dolore toracico recidivante, senza alterazioni della funzione cardiaca, con ECG normale o invariato e senza rialzo delle Troponine.
Gestione successiva: la presa in carico si sovrappone a quella della Coronaropatia Stabile (CAD). Prima della dimissione è raccomandata l'esecuzione di un Test da Sforzo / Prova da Stress per la ricerca di ischemia inducibile; in caso di positività della prova, il paziente verrà avviato ad una Coronarografia programmata in regime di elezione.