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COMPLICANZE ARITMICHE E MECCANICHE DELLO STEMI - Coggle Diagram
COMPLICANZE ARITMICHE E MECCANICHE DELLO STEMI
Le complicanze aritmiche rappresentano la principale causa di morte nella fase pre-ospedaliera dell'infarto miocardico acuto (in particolare per l'insorgenza di Fibrillazione Ventricolare).
A. ARITMIE VENTRICOLARI
1. BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI (EXTRASISTOLI VENTRICOLARI):
Presenti nell'80-100% dei pazienti con STEMI.
Non richiedono alcun trattamento specifico.
2. RITMO IDIOVENTRICOLARE ACCELERATO (RIVA):
Definibile come una Tachicardia Ventricolare "lenta" (frequenza tra 60 e 100 bpm).
Compare tipicamente come marcatore di avvenuta ed efficace riperfusione coronarica.
Generalmente benigno, non richiede trattamento.
3. TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV) E FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE (FV):
TV non sostenuta ($< 30$ secondi): non richiede trattamento farmacologico od elettrico specifico in acuto.
TV emodinamicamente instabile o FV: indicazione immediata a Cardioversione Elettrica / Defibrillazione.
Differenza prognostica della FV: la FV primitiva (fase iperacuta, da instabilità elettrica pura) presenta una sopravvivenza dell'87%; la FV secondaria (insorgente nelle fasi terminali dello shock/insufficienza di pompa) presenta una sopravvivenza ridotta al 30%.
Gestione dei casi refrattari alla cardioversione: somministrazione endovenosa di Amiodarone, Lidocaina o Sotalolo; correzione di alterazioni elettrolitiche (in particolare $Mg^{2+}$); pacing transvenoso con catetere temporaneo.
B. ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI (25-30% DEI PAZIENTI)
FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA):
In molti casi è ben tollerata e richiede solo l'impostazione della terapia anticoagulante.
Trattamento in caso di instabilità emodinamica o elevata risposta ventricolare:
Beta-bloccanti EV: in assenza di segni severi di disfunzione ventricolare sinistra o danno miocardico esteso.
Digitalici EV (con o senza Amiodarone EV): in presenza di disfunzione ventricolare o insufficienza cardiaca manifesta.
Cardioversione Elettrica (CVE): indicata se non si ottiene un controllo per via farmacologica o in caso di grave compromissione emodinamica.
C. BRADICARDIE E DISTURBI DI CONDUZIONE
BRADICARDIA SINUSALE:
Se associata ad ipotensione arteriosa, o in presenza di BAV di $2^\circ$ o $3^\circ$ grado: somministrazione di Atropina EV.
BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARI (BAV):
BAV di $1^\circ$ grado: prolungamento dell'intervallo PR.
BAV di $2^\circ$ grado Mobitz 1 (Luciani-Wenckebach): progressivo allungamento del PR fino al blocco dell'impulso (onda P non seguita da QRS); spesso determinato da aumentato tono vagale o ischemia/necrosi della parete diaframmatica/inferiore. Ha decorso generalmente transitorio e benigno.
BAV di $2^\circ$ grado Mobitz 2: interruzione improvvisa della conduzione senza progressivo allungamento del PR.
BAV di $3^\circ$ grado (Completo): completa dissociazione atrio-ventricolare (l'atrio si contrae in maniera indipendente rispetto all'attività o scappamento ventricolare).
Indicazione all'impianto di Pacemaker (temporaneo/definitivo): BAV di $2^\circ$ grado Mobitz 2 o BAV di $3^\circ$ grado / completo (la progressione spontanea verso il BAV completo è comunque un evento raro).
L'insufficienza cardiaca su base meccanica rappresenta la principale causa di morte intra-ospedaliera e post-ospedaliera nei pazienti con STEMI.
A. CLASSIFICAZIONE DI KILLIP (STRATIFICAZIONE DELLA PROGNOSI)
CLASSE 1: Assenza di segni clinici di disfunzione ventricolare o di congestione venosa/polmonare.
CLASSE 2: Insufficienza cardiaca moderata; presenza di rantoli crepitanti basali (nei campi polmonari inferiori) ed auscultazione del $3^\circ$ tono ($S_3$ o ritmo di galoppo).
CLASSE 3: Insufficienza cardiaca severa; quadro conclamato di Edema Polmonare Acuto (EPA).
CLASSE 4: Shock Cardiogeno (ipotensione severa, ipoperfusione sistemica, oliguria, alterazione dello stato di coscienza).
B. ALTRE COMPLICANZE MECCANICHE ED STRUTTURALI SPECIFICHE
1. INSUFFICIENZA MITRALICA ACUTA:
Conseguente a disfunzione o rottura del muscolo papillare (più frequente il papillare postero-mediale nell'infarto inferiore).
2. ROTTURA DI PARETE LIBERA DEL VENTRICOLO:
Porta a tamponamento cardiaco acuto e dissociazione elettromeccanica.
3. ROTTURA DEL SETTO INTERVENTRICOLARE (DIV ACQUISITO):
Provoca uno shunt sinistro-destro acuto con scompenso biventricolare rapido.
4. ANEURISMA VENTRICOLARE (E PSEUDOANEURISMA):
Sianilazione e sfiancamento della parete necrotica con rischio di trombosi endoventricolare o aritmie.
5. COMPLICANZE EMBOLICHE:
Embolia sistemica secondaria a formazione ed extended distacco di trombi endoventricolari.
6. PERICARDITE EPISTENOCARDICA:
Infiammazione del pericardio viscerale e parietale soprastante l'area di necrosi transmurale (può evolvere nella Sindrome di Dressler a distanza di settimane).