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VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE IN COMA - Coggle Diagram
VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE IN COMA
1. ESAME OBIETTIVO GENERALE
VALUTAZIONE DEI SEGNI VITALI:
Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea, saturazione di $O_2$.
RICERCA DI SEGNI DI TRAUMA:
Ecchimosi periorbitarie (occhi da Procione), segno di Battle (ecchimosi mastoidea), otorragia o rinorrea di liquor, ferite del cuoio capelluto.
RICERCA DI SEGNI DI MALATTIA SISTEMICA ACUTA O CRONICA:
Segni di epatopatia (ittero, ascite, spider nevi), uremia, ipotiroidismo o patologie cardiorespiratorie severe.
RICERCA DI SEGNI DI ASSUNZIONE DI FARMACI O SOSTANZE:
Tracce di punture venose (stigmate da tossicodipendenza).
Caratteristiche dell'alito (foetor alcoholicus, acetonico, uremico, epatico).
VALUTAZIONE DELLA RIGIDITÀ NUCALE:
Ricerca di segni di irritazione meningea (sospetto di emorragia subaracnoidea o meningoencefalite).
A. REATTIVITÀ DI BASE E PUPILLE
RISPOSTE VERBALI:
Valutazione dell'emissione di suoni o parole (considerando la diagnosi differenziale con l'afasia in caso di assenza di linguaggio).
APERTURA DEGLI OCCHI:
Spontanea, alla stimolazione verbale, alla stimolazione dolorosa o assente (indice di funzionalità del RAS).
REAZIONI PUPILLARI (VALUTAZIONE DI SEDE E LIVELLO DI LESIONE):
Pupille marcatamente miotiche ("a capocchia di spillo"): suggestive di overdose da oppioidi o lesione pontina.
Midriasi media bilaterale non reattiva alla luce con riflesso ciliospinale presente (dilatazione pupillare evocate da stimolazione della cute del collo): lesione mesencefalica tettale o pretettale.
B. MOTILITÀ OCULARE E RIFLESSI DEL TRONCO CEREBRALE
MOVIMENTI OCULARI SPONTANEI:
Osservazione di deviazioni coniugate o disgiunte dei bulbi oculari.
RISPOSTE OCULOCEFLICHE (RIFLESSO OCULO-CEFALICO / OCCHI DI BAMBOLA):
Risposta fisiologica/intatta: deviazione coniugata degli occhi verso il lato opposto alla rotazione (o flesso-estensione) del capo.
Significato clinico: assente nel soggetto vigile e cosciente; presente nel paziente in coma con tronco encefalico intatto.
RISPOSTE OCULOVESTIBOLARI (RIFLESSO OCULO-VESTIBOLARE DA STIMOLAZIONE TERMICA):
Evocazione: iniezione di acqua fredda nel condotto uditivo esterno.
Risposta fisiologica (soggetto cosciente): comparsa di nistagmo.
Risposta nel paziente in coma con tronco intatto: deviazione coniugata permanente degli occhi verso il lato iniettato.
Risposta patologica/assente: deviazione disgiunta (un solo occhio devia) o assenza totale di movimento oculare (lesione del tronco).
RISPOSTE CORNEALI (RIFLESSO CORNEALE):
Evocazione: stimolazione meccanica della cornea.
Risposta normale: ammiccamento/contrazione palpebrale diretta (omolaterale) e consensuale (controlaterale).
C. PATTERN RESPIRATORI E FUNZIONE MOTORIA
PATTERNS RESPIRATORI (SPOSTAMENTO DELLA SEDE DI LESIONE/ALTERAZIONE METABOLICA):
Respiro di Kussmaul: iperventilazione rapida e profonda, tipica dell'acidosi metabolica.
Respiro di Cheyne-Stokes: pattern ciclico con graduali aumenti e riduzioni dell'ampiezza respiratoria intervallati da periodi di apnea; indica un danno biemisferico profondo o diencefalico.
Iperventilazione centrale neurogena: iperpnea rapida, profonda e continua; indica lesioni tegmentali ponto-mesencefaliche.
RISPOSTE MOTORIE PATOLOGICHE (IPERTONIA SPASTICA DA LESIONI TRONCO-ENCEFALICHE BILATERALI):
Rigidità da decorticazione:
Assetto motorio: arti inferiori iperestesi, arti superiori flessi e addotti al torace.
Sede di lesione: sezione/lesione al di sopra del nucleo rosso.
Meccanismo: liberazione dell'attività facilitatoria della via rubro-spinale sui muscoli flessori (selettiva per gli arti superiori poiché proietta solo a livello cervicale).
Rigidità da decerebrazione:
Assetto motorio: i 4 arti in iperestensione (arti superiori estesi, intraruotati e pronati).
Sede di lesione: lesione mesencefalica compresa tra i collicoli superiori e inferiori.
Meccanismo: perdita del controllo corticale e prevalenza non inibita delle vie vestibolo-spinali e reticolo-spinali sui motoneuroni alfa e gamma estensori.
RIFLESSI MIOTATICI E TONO MUSCOLE:
Valutazione delle asimmetrie di tono e dei riflessi osteotendinei per identificare risposte piramidali o deficit di lato.