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SINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA E TERAPIA - Coggle Diagram
SINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICA E TERAPIA
1. INQUADRAMENTO CLINICO E FATTORI ORIENTATIVI
MECCANISMO GENERALE
Ipotensione determinata dall'ortostatismo o dal passaggio dal clinostatismo all'ortostatismo
ELEMENTI ANAMNESTICI ORIENTATIVI
Insorgenza in diretta relazione col passaggio alla posizione eretta
Associazione temporale con inizio o variazione dosaggio di terapia antipertensiva
Presenza di neuropatia autonomica o patologie neurodegenerative (es. Parkinsonismo)
Età media o avanzata del paziente
2. DIAGNOSI DI CERTEZZA (ACTIVE STANDING TEST)
PROCEDURA OPERATIVA
Misurazione della Pressione Arteriosa (PA) dopo 5 minuti in posizione supina
Valutazione sequenziale per 3 minuti in posizione eretta attiva (Active Standing)
CRITERI STRUMENTALI DI POSITIVITÀ
Riduzione della Pressione Sistolica (PS) maggiore o uguale a 20 mmHg
Riduzione della Pressione Diastolica (PD) maggiore o uguale a 10 mmHg
Crollo della PS a valori inferiori a 90 mmHg con sincope o lipotimia
3. FISIOPATOLOGIA DELL'ORTOSTATISMO E TILT-UP TEST
DIFESA FISIOLOGICA IN ORTOSTATISMO
Sequestro ematico venoso subdiaframmatico (0.5-1 L in 10 secondi) e shift di liquidi nel terzo spazio (700 mL in 10 minuti)
Riflessi compensatori: vasocostrizione di resistenza/capacitanza (splancnica, muscolare, renale) via barocettori e pompa muscolare/toracica
Fallimento compensatorio come primum movens dell'ipotensione ortostatica
METODICA DEL TILT-UP TEST
Posizionamento su lettino basculante: fase supina passiva seguita da inclinazione a 60-70° per 20-45 minuti
Challenge farmacologico con nitroglicerina sublinguale se la fase iniziale risulta negativa
End-point: induzione della sincope (test positivo) o completamento del protocollo (test negativo)
PATTERNS DI POSITIVITÀ
Pattern Reflex Syncope: rapido adattamento iniziale seguito da crollo vasovagale (iper-reattività autonomica in soggetti giovani/sani)
Pattern Orthostatic Hypotension: incapacità adattativa immediata con progressiva caduta di PA e FC (ipo-reattività autonomica)
Pattern Misto: quadri intermedi a prevalenza neuromediata o ortostatica
4. SCHEMA TERAPEUTICO
GESTIONE ACUTA VASOVAGALE
Posizionamento declive del capo (posizionamento a terra)
Manovre fisiche di contropressione (incrociare le gambe, posizione rannicchiata)
SINDROME DEL SENO CAROTIDEO
Casi lievi: educazione del paziente ad evitare sollecitazioni meccaniche del collo
Casi gravi/rifrattori: denervazione chirurgica o roentgen-terapia del seno carotideo
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO SPECIFICO
Agonisti alfa-1 adrenergici: midodrina per l'ipotensione ortostatica
Mineralcorticoidi: 9-alfa-fluoroidrocortisone acetato (aumento della volemia e della sensibilità recettoriale)
Trattamento mirato dell'eventuale neuropatia autonomica periferica sottostante
MISURE COMPORTAMENTALI E NON FARMACOLOGICHE
Aumento dell'introito di idrico e sodico ed eliminazione di alcol e ambienti caldi
Esercizi di contrazione muscolare degli arti inferiori e utilizzo di calze/bendaggi elastici
Sospensione o de-escalation di farmaci ipotensivanti (es. nitrati, antidepressivi)