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TERAPIA DELL'EMBOLIA POLMONARE - Coggle Diagram
TERAPIA DELL'EMBOLIA POLMONARE
1. ANTICOAGULAZIONE INIZIALE
Indicazione e scopo
Effettuare subito in TUTTI i pazienti (anche al solo sospetto)
Prevenire eventi fatali e recidive
Mantenere il rischio emorragico in range accettabili
Terapia parenterale (Inibizione del Xa tramite ATIII)
EPARINA NON FRAZIONATA (ENF)
Ideale nell'insufficienza renale (non eliminata via renale)
Indicata ad alto rischio di sanguinamento (antidoto: Protamina Solfato)
Dosaggio: Bolo di 80 U/kg, poi infusione continua di 18 U/kg/h
Monitoraggio: apTT target tra 1,5 e 2,5
EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM)
Dosaggio: 1 mg/kg ogni 12 ore
Non richiede monitoraggio dell'apTT
FONDAPARINUX
Pentapeptide sintetico (sito attivo dell'eparina)
Minore incidenza di piastrinopenia da eparina (HIT)
Dosaggio ogni 24 ore: 5 mg (<50 kg), 7,5 mg (50-100 kg), 10 mg (>100 kg)
Non richiede monitoraggio dell'apTT
Transizione alla Terapia Anticoagulante Orale (TAO)
Mantenere la terapia parenterale in parallelo per almeno 5 giorni
Affiancare da subito gli anticoagulanti orali
Sospendere il parenterale dopo PT-INR tra 2 e 3 per almeno 2 giorni consecutivi
Opzioni di Anticoagulazione Orale
DICUMAROLICI (WARFARIN)
Richiedono monitoraggio costante del PT-INR (target 2-3)
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO/DOAC)
Non richiedono monitoraggio continuo del PT-INR
Controindicati in caso di severa insufficienza renale
Molecole: Dabigatran (Pradaxa), Edoxaban, Rivaroxaban, Apixaban
2. SUPPORTO EMODINAMICO E RESPIRATORIO
Supporto respiratorio
Somministrare O2 solo per valori ridotti di PaO2 (evitare tossicità da ossigeno)
Ventilazione meccanica: utilizzare bassi livelli di PEEP (evitare compressione dei capillari alveolari e aumento delle resistenze)
Supporto emodinamico
In Basso Indice Cardiaco + PA normale: idratazione modesta (500 cc di liquidi)
Evitare interventi aggressivi con liquidi (peggiorano la funzione del ventricolo destro aumentando precarico e postcarico)
Inotropi/Vasopressori: Noradrenalina e Dobutamina (migliorano l'indice cardiaco e l'ipotensione)
ECMO (Ossigenazione Extracorporea a Membrana) nei casi estremi
3. TROMBOLISI E PROCEDURE INTERVENTISTICHE
Trombolisi sistemica
Prima linea nei pazienti con EP ad ALTO RISCHIO di mortalità (in assenza di controindicazioni)
Controindicata nei pazienti a basso rischio
Utilizzabile solo in casi selezionati nel rischio intermedio
Controindicazioni assolute alla trombolisi
Storia di ictus emorragico o ictus a eziologia non definita
Ictus ischemico negli ultimi 6 mesi
Danno o neoplasie del Sistema Nervoso Centrale
Trauma cranico/spinale o chirurgia rilevante nelle ultime 3 settimane
Emorragia gastroenterica nell'ultimo mese
Diatesi emorragica nota
Dissezione aortica
Controindicazioni relative alla trombolisi
TIA negli ultimi 6 mesi
Rianimazione cardiopolmonare > 10 minuti
Terapia anticoagulante orale in corso
Gravidanza o parto recente (< 1 settimana)
Presenza di punture vascolari non comprimibili
Ipertensione refrattaria (PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg)
Epatopatia cronica evoluta
Endocardite infettiva
Ulcera peptica attiva
Alternative in caso di fallimento o controindicazione (Alto Rischio)
Embolectomia chirurgica
Embolectomia e frammentazione percutanea tramite catetere
4. LONG-TERM ANTICOAGULATION E PROFILASSI SECONDARIA
Farmaci usati
Warfarin (con target PT-INR tra 2 e 3)
NAO/DOAC (senza monitoraggio del PT-INR)
Durata del trattamento
EP secondaria a fattore di rischio reversibile (es. chirurgia): 3 mesi
EP idiopatica: almeno 3 mesi
Considerare estensione a tempo indeterminato se basso rischio emorragico o al secondo episodio idiopatico
Filtri Cavali (Vena Cava Inferiore)
Indicati in caso di controindicazione assoluta all'anticoagulazione
Indicati in caso di recidive emboliche nonostante anticoagulazione efficace a target