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GESTIONE DEL PAZIENTE CON DISPNEA ACUTA - Coggle Diagram
GESTIONE DEL PAZIENTE CON DISPNEA ACUTA
PRINCIPI GENERALI DI APPROCCIO
Differenza di approccio
In elezione: diagnosi prima della terapia
In urgenza: terapia e diagnosi si sovrappongono e procedono in parallelo
Obiettivo primario
Correggere l'ipossiemia (mantenere il bilancio tra consumo e trasporto di O2)
Ottimizzare la performance cardiovascolare
Minimizzare il consumo di O2 (ridurre dolore, agitazione, febbre)
Regola aurea: TUTTI i pazienti ipossici devono ricevere O2
Obiettivo secondario
Correggere l'ipercapnia e l'acidosi respiratoria
Effettuare diagnosi e trattamento della causa sottostante l'IRA
Target di saturazione (SaO2)
Target generale: 100% (margine di sicurezza: 94%)
Eccezione nella BPCO riacutizzata: target SaO2 < 92% e PaO2 < 75 mmHg (per desensibilizzazione dei centri respiratori alla CO2, guidati dal drive ipossico)
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA E INQUADRAMENTO
EGA (Emodinamica e Gasanalisi Arteriosa)
Lung Failure (IRA Tipo 1): PaO2 < 60 mmHg o PaO2/FiO2 < 300, PaCO2 < 40 mmHg, pH normale o aumentato (da iperventilazione)
Pump Failure (IRA Tipo 2): PaO2 < 60 mmHg o PaO2/FiO2 < 300, PaCO2 > 45 mmHg, pH ridotto
Esame Obiettivo (EO)
Stato di coscienza: valutazione di agitazione, confusione o coma
Cianosi: valutazione della presenza
Frequenza Respiratoria (FR): allarme per FR > 30 atti/min o < 10 atti/min
Auscultazione e percussione: ricerca di pneumotorace, versamento pleurico, atelettasia massiva
Segni di fatica dei muscoli respiratori:
Reclutamento dei muscoli accessori (SCM, scaleni, rientramento delle ultime coste in inspirazione)
Respiri frequenti e superficiali
Alternanza respiratoria (alternanza tra respiro toracico e addominale)
Movimento paradosso dell'addome (retrazione dell'addome in inspirazione)
Altri esami strumentali e di laboratorio
ECG
Rx Torace:
Polmone bianco: Edema Polmonare Acuto (EPA), ARDS, Polmonite
Polmone nero: BPCO, Asma, malattie neuromuscolari
Esami ematici di routine
TRATTAMENTO E OSSIGENOTERAPIA
Dispositivi per Ossigenoterapia
A basso flusso (Occhiali nasali, Maschere facciali):
Erogano un flusso inferiore alla richiesta inspiratoria del paziente
Necessitano di integrazione con aria ambiente
La FiO2 varia in base al pattern ventilatorio del paziente
Ad alto flusso (Maschera di Venturi):
Erogazione di flusso 4-5 volte superiore alle esigenze del paziente
Garantiscono una FiO2 fissa e prefissata
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Indicazione: quando la sola ossigenoterapia è insufficiente
Modalità: maschera a tenuta aderente al volto con pressione positiva costante (5-7,5-10 cmH2O) per tutto il ciclo respiratorio
Prerequisito: presenza di atti respiratori spontanei
Effetti fisiologici e vantaggi:
Aumento della Capacità Funzionale Residua (CFR): riduce il lavoro statico e dinamico spostando la curva P/V verso valori di compliance ottimali (particolarmente in EPA/ARDS dove gli alveoli rigidi richiederebbero pressioni elevate)
Miglioramento del rapporto V/P: reclutamento e riapertura degli alveoli collassati
Riduzione del precarico e del postcarico (decongestione circolo polmonare): in corso di EPA riduce la pressione intratoracica negativa (che aumenterebbe il ritorno venoso e la pressione transmurale del ventricolo sinistro), riducendo sia il ritorno venoso che il postcarico del VS
Ventilazione Meccanica (Invasiva o Non Invasiva - NIV)
Indicata in caso di fallimento o controindicazione della CPAP