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MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL'ICTUS (ISCHEMICO ED EMORRAGICO)
INQUADRAMENTO CLINICO
DEFINIZIONE DI INFARTO STRATEGICO
Lesione ischemica/emorragica in aree responsabili di specifici domini cognitivi, motori o sensoriali
Sedi tipiche: giro angolare, ippocampo, talamo, nuclei della base, area di Broca (emisfero dominante)
ICTUS CORTICALE: MANIFESTAZIONI SINGOLE
DEFICIT MOTORII
Lesione del 1° motoneurone (aree motorie BA-4, BA-6)
Fisiopatologia: perdita dell'inibizione del 1° motoneurone sul 2° motoneurone
Fenomeno della Diastisi (fase acuta): iniziale paralisi flaccida per shock del 2° motoneurone (durata 1-2 giorni)
Quadro conclamato: paralisi spastica + iper-riflessia controlaterale
Esame Obiettivo Neurologico:
Ipertono spastico ("coltello a serramanico")
Prova di Mingazzini (riduzione di forza)
Iper-riflessia osteo-tendinea
Segno di Babinski positivo (estensione alluce e apertura a ventaglio delle dita)
Diagnosi Differenziale: Parkinsonismo vascolare vs Parkinson primario (esordio improvviso, assenza di tremore, instabilità posturale/cadute, scarsa risposta a L-DOPA)
DEFICIT SENSORIALI
Ipo/Anestesia Controlaterale: lesione della corteccia somato-sensoriale primaria (BA-1, BA-2, BA-3)
Emianopsia Omonima Controlaterale: perdita del visus nell'emicampo visivo controlaterale alla lesione (corteccia occipitale o radiazione ottica/fascio genicolo-calcarino)
Quadrantanopsia: danno selettivo a un singolo radiato dell'ottica
DEFICIT COGNITIVI E PSICOLOGICI
Demenza: demenza vascolare, Mild Cognitive Impairment (MCI)
Afasia: motoria/espressiva (area di Broca) o sensitiva/recettiva (area di Wernicke) nell'emisfero dominante (solitamente sinistro)
Agnosia Visuo-Spaziale: incapacità di riconoscere/nominare oggetti nel campo visivo
Aprassia: disturbo dell'elaborazione del gesto motorio in assenza di deficit di forza (emisfero non-dominante)
Emi-negligenza Spaziale Unilaterale (Hemi-neglect): incapacità di captare stimoli dall'emicampo visivo controlaterale (emisfero non-dominante)
Alterazioni del Tono dell'Umore: depressione tardiva post-stroke
Alterazioni del Comportamento: sindrome pre-frontale con disinibizione comportamentale e perdita del controllo esecutivo
SINDROMI CLINICHE DA ICTUS CORTICALE
SINDROME DI CIRCOLO ANTERIORE
Vasi interessati: Carotide interna, arteria silviana, a. cerebrale anteriore, a. coroidale anteriore, a. cerebrale media (rami M2)
Quadro Clinico:
Emi-paresi controlaterale (BA-4, 6)
Emi-anestesia controlaterale (BA-1, 2, 3)
Emi-anopsia omonima controlaterale (area visiva I o radiazione ottica)
Afasia (sensitiva o motoria)
Agnosia visuo-spaziale
SINDROME DI CIRCOLO POSTERIORE
Vasi interessati: Circolo vertebro-basilare, a. cerebrale posteriore, aa. tronco-encefaliche, aa. cerebellari
Quadro Clinico:
Emi-anopsia omonima controlaterale (corteccia occipitale)
Dis-motilità oculare coniugata (lamina quadrigemina, fascicolo longitudinale mediale/laterale)
Sindromi alterne (lesione monolaterale di segmenti del tronco encefalico)
Sindrome cerebellare (atassia, dismetria, asinergia)
ICTUS SOTTO-CORTICALE (SINDROME LACUNARE)
ETIOPATOGENESI E CARATTERISTICHE
Causato da malattia dei piccoli vasi (SVD)
Esordio blando, progressivo o paucisintomatico
Assenza di sintomi corticali (nessuna afasia, agnosia, emianopsia o alterazione della coscienza)
QUADRI CLINICI PER SEDE ANATOMICA
Capsula Interna: emiplegia facio-brachio-crurale controlaterale
Nucleo VPL del Talamo: emi-anestesia controlaterale
Capsula Interna + Via Talamo-Corticale: emi-paresi atassica
FOCUS: RISERVA COGNITIVA
DISSOCIAZIONE CLINICO-RADIOLOGICA
Incongruenza tra gravità delle lesioni all'imaging (RM/TAC) e quadro clinico
Circa 20% degli anziani asintomatici presenta lacune ischemiche visibili alla RM
FATTORI DETERMINANTI LA RISERVA COGNITIVA
Alto livello di scolarizzazione e QI
Costante stimolazione intellettiva nell'arco della vita e in età senile
Stile di vita sano (alimentazione adeguata, attività fisica regolare)
MECCANISMO FISO-PATOLOGICO
Soggetti con alta riserva partono da una soglia funzionale più elevata
La neuro-degenerazione/ischemia causa perdita neuronale paragonabile, ma il deficit diventa manifesto solo al superamento della soglia clinica ("threshold")
Esordio di malattia più tardivo e con manifestazioni cliniche più lievi a parità di estensione lesionale