Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Dislipidemia - Coggle Diagram
Dislipidemia
Pengertian
kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan kadar fraksi lipid dalam plasma.
Farmakologis
Patofisiologis
type I - hiperkilomikronemia
disebabkan mutasi lipoprotein lipase (LPL)
Kilomikron (pengangkut TG ke darah) & TGRL Gagal Didegradasi Pascaprandial (setelah makan)
menyebabkan
aliran darah terganggu
pankreatitis
penumpukan kilomikron di kulit
eruptive xanthomas
penumpukan kilomikron di retina
lipemia retinalis
makrofag makan kelebihan kilomikron
pembentukan sel lemak
hepatosplenomegali (organ bengkak secara bersamaan)
Hipertrigliseridemia Berat (Kadar TG > 10x lipat, bahkan saat puasa)
tidak mampu melipolisis
type IIa - hiperkolesterolemia
disebabkan turunnya reseptor LDL
penyebab
mutasi LDLR
mutasi ApoB-100
mutasi PCSK9
mutasi LDLRAP1
turunnya klirens LDL dari sirkulasi
meningkatnya LDL-C di sirkulasi
LDL invasi ke endotel disfungsional
LDL termodifikasi (oksidasi/glikosilasi)
dianggap berbahaya oleh tubuh
1 more item...
type IIb - combined hiperlipidemia
overproduksi hepatik partikel lipoprotein yang mengandung ApoB-100 (VLDL & LDL)
meningkatnya VLDL
meningkatnya LDL
meningkatnya ApoB-100
menyebabkan
meningkatnya kolesterol total
menurunnya HDL-C
meningkatnya remnan lipoprotein partikel
meningkatnya TG
meningkatnya small dense LDL
meningkatnya ApoB
faktor genetik
LPL mutasi
LDLR mutasi
PCSK9 meningkat
gangguan klirens remnant (LPL)
type III - dysbetalipoproteinemia
disebabkan Apo E yang abnormal
resesif
gangguan klirens remnant
kolesterol meningkat
TG meningkat
LDL-C menurun
menyebabkan
uptake remnant kaya kolesterol oleh makrofag
pembentukan foam cells di lesi aterosklerotik & xanthoma
meningkatnya risiko penyakit kardiovaskular
type IV - hypertriglyceridemia
peningkatan TG di hati
produksi VLDL meningkat
hipertrigliseridemia
penurunan HDL
risiko aterosklerosis meningkat
type V - endogenous hypertriglyceridemia
Defisiensi liporoterin lipase (LPL) atau ApoC-II
Hidrolisis kilomikron dan VLDL terganggu
Akumulasi kilomikron dan VLDL dalam darah (menumpuk di darah)
Risiko pankreatitis meningkat
akibat diabetes
Resistensi insulin
meningkatkan lipolisis adiposa
meningkatkan FFA
meningkatkan uptake FFA oleh hati.
di hati
meningkatnya FFA di hati
meningkatkan sintesis TG (FFA untuk sintesis TG di hepatosit)
meningkatkan produksi & sekresi VLDL (mengandung ApoB-100)
bekal untuk terbentuknya gangguan lipid
di sirkulasi
VLDL meningkat TG meningkat
TG meningkat
VLDL mengalami pertukaran lipid dengan HDL & LDL
melalui Cholesteryl Ester Transfer Protein (CETP)
TG diberikan ke HDL & LDL
menyerahkan kolesterol ester ke VLDL
akibatnya
2 more items...
Aktivitas LPL menurun karena resistensi insulin
klirens TG lambat
akibat hipotiroidisme
TH menurun
kolestrol lebih sedikit namun usus menyerap kolestrol lebih banyak
menyebabkan
↑ kolesterol total
↑ LDL
PCSK9 meningkat dan merusak reseptor LDL
LDL sulit dibersihkan
1 more item...
↑ TG
LPL (pemeceh TG) kurang aktif
ANGPTL3 & ANGPTL8 meningkat
hambat LPL
1 more item...
hati kurang mampu untuk membuang kolestrol
LDL kurang dibersihkan
TG kurang dipecah
TSH naik
hati membuat kolesterol lebih banyak
hati membuat TG lebih banyak
LDL kurang dibersihkan (lewat PCSK9)
lemak lebih banyak dilepas ke darah
Penggolongan dan Mekanisme Kerja Obat
Golongan yang menurunkan Trigliserida
Derivat asam fibrate
Gemfibrozil
menekan sekresi VLDL dari organ hati ke dalam sirkulasi plasma
Aktivasi Reseptor PPAR-α di hati, otot dan jaringan adiposa
(Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Alpha)
Apoprotein C-III ↓ (protein inhibitor enzim LPL)
Apoprotein C-I ↑
memicu pembentukan partikel HDL baru dalam darah.
Kadar TG menurun
1 more item...
Lipoprotein Lipase (LPL) ↑
Fenofibrate
Aktivasi Reseptor PPAR-α di hati, otot dan jaringan adiposa
(Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Alpha)
Apoprotein C-III ↓
Apoprotein C-I ↑
memicu pembentukan partikel HDL baru dalam darah.
Lipoprotein Lipase (LPL) ↑
Kadar TG menurun
CETP Inhibitor
Obat menghambat protein CETP sehingga proses pertukaran atau
kolesterol dari HDL ke VLDL/LDL dihentikan
Karena kolesterol di dalam HDL tidak lagi dipindahkan ke VLDL/LDL,
kadar HDL-C meningkat secara drastis di dalam darah
VLDL dan LDL menerima lebih sedikit pasokan kolesterol dari HDL
kadar LDL-C di dalam darah menurun
Sisa partikel lemak ini kemudian akan lebih mudah dibersihkan
oleh hati melalui reseptornya (LDL-R dan SR-B1).
Contoh
Obicetrapib
APO B Inhibitor
bekerja sebagai antisense oligonucleotide (sejenis molekul genetika)
menempel pada mRNA pembentuk protein Apo B di hati
Instruksi dari mRNA diblokir sehingga hati tidak dapat memproduksi protein Apo B.
Protein Apo B tidak ada atau lemak gagal dikemas
hati tidak bisa produksi & melepas VLDL ke dalam pembuluh darah
1 more item...
Contoh
Mipomersen
Omega 3
Meningkatkan pemecahan atau pembakaran asam lemak di dalam hati (meningkatkan β-oxidation)
pembentukan lemak terhambat
Menekan protein pengatur genetik (seperti SREBP-1c)
Menghambat enzim utama yang membentuk FFA menjadi Trigliserida (TG)
sintesis trigliserida turun
pembentukan dan pelepasan VLDL (protein pembawa
trigliserida dari hati ke darah) ikut menurun
Penurunan Kadar LDL & Peningkatan kadar HDL
Niacin
Hambat lipolisis di adiposa
pelepasan FFA trigliserida adiposa berkurang
Suplai FFA ke hati turun
sintesis TG hati ikut turun
Produksi VLDL hepatik turun
1 more item...
Contoh
Vitamin B3
Golongan yang menurunkan Kolesterol
Statins (HMG-CoA Reductase Inhibitor)
Statin memiliki gugus yang menyerupai HMG-CoA
menempati sisi aktif enzim
mencegah konversi HMG-CoA menjadi mevalonat
sintesis kolesterol di hepatosit menurun
SREBP ditranslokasikan ke inti sel
1 more item...
Contoh
Atorvastatin
Rosuvastatin
Simvastatin
PCSK9 Inhibitors
PCSK9 berikatan dengan LDL-R
PCSK9 inhibitor mengikat PCSK9
mencegah degradasi LDL-R
LDL clearance meningkat
kadar LDL-C dalam darah menurun
Contoh
Alirocumab
Evolocumab
Penghambat Absorpsi Kolesterol
Bile Acid Sequestrant
BAS bekerja secara lokal di dalam lumen saluran cerna
mengikat asam empedu
mencegah penyerapan kembali (reabsorpsi) asam empedu dan mengganggu sirkulasi enterohepatik
Terputusnya sirkulasi enterohepatik
1 more item...
Contoh
Colesevelam
Colestipol
Cholestyramine
NPC1L1 Inhibitor
Hambat NPC1L1 di usus
kolesterol dari dietary & empedu gagal terserap
cadangan kolesterol hepatik rendah
hati upregulasi LDL-R
1 more item...
Contoh
Ezitimibe
ACL Inhibitors
menghambat pembentukan kolesterol
Produksi kolesterol intraseluler hati berkurang
ekspresi reseptor LDL pada permukaan sel hati meningkat
penarikan partikel LDL dari sirkulasi darah meningkat
LDL-C ↓
Contoh
Bempedoic Acid
Farmasi Klinis
algoritma terapi pada populasi umum
Semua pasien dengan LDL-C di atas target dianjurkan intervensi gaya hidup.
Pencegahan primer
pasien risiko rendah
LDL-C 116–<190, gaya hidup dulu dan obat dipertimbangkan bila tidak terkontrol.
LDL-C ≥190: obat langsung.
pasien risiko menengah
LDL-C 100–<190, gaya hidup dulu.
LDL-C ≥190: obat langsung.
pasien risiko tinggi
LDL-C 70–<100, gaya hidup dulu dan obat bila tidak terkontrol.
LDL-C ≥100: gaya hidup + obat bersamaan.
pasien risiko sangat tinggi tanpa ASCVD
LDL-C 55–<70, gaya hidup dulu.
LDL-C ≥70: gaya hidup + obat bersamaan.
Pencegahan sekunder
langsung obat bersamaan dengan gaya hidup.
Jika LDL-C awal <55
gaya hidup terlebih dahulu
obat dipertimbangkan bila tidak terkontrol.
Strategi pencapaian target LDL-C
jika belum tercapai, tambah ezetimibe 10 mg/hari.
jika masih belum tercapai, tambah PCSK9 inhibitor untuk pasien risiko sangat tinggi
Jika tidak tahan statin, ezetimibe bisa dipakai tunggal.
Bile acid sequestrant bisa dipertimbangkan jika statin + ezetimibe belum cukup.
Lini pertama
statin sampai dosis maksimal yang ditoleransi.
Pilih intensitas sesuai besar penurunan LDL-C yang dibutuhkan
Intensitas tinggi
target menurunkan LDL-C rata rata sebesar ≥ 50%
atorvastatin 40-80 mg
rosuvastatin 20-40 mg
Intensitas menengah
target menurunkan LDL-C rata rata sebesar 30% - < 50%
atorvastatin 10-20 mg
rosuvastatin 5-10 mg
simvastatin 20-40 mg
pravastatin 40-80 mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg - 2x sehari
Pitavastatin 2-4 mg
Intensitas rendah
target menurunkan LDL-C rata rata sebesar < 30%
simvastatin 10 mg
Lovastatin 20 mg
pravastatin 10-20 mg
Fluvastatin 20-40 mg
Pitavastatin 1 mg
algoritma terapi pada populasi khusus
Pediatri
Lini utama
Pendekatan Non-Farmakologis
Modifikasi pola makan
Peningkatan aktivitas fisik
Statin dapat dimulai pada usia ≥10 tahun atau setelah maturasi tertentu
(perempuan setelah menstruasi; laki-laki Tanner II)
dipertimbangkan pada dislipidemiia menetap,
risiko sangat tinggi & tidak merespon modifikasi gaya hidup
Farmakoterapi dipertimbangkan bila
LDL >190 mg/dL tanpa faktor risiko PJK
LDL >160 mg/dL dengan faktor risiko PJK
LDL ≥130 mg/dL pada anak dengan DM
Jika Terapi Berhasil
Penerapan healthy lifestyle
Pemantauan dislipidemia dilakukan setiap bulan
Jika tetap tidak terkontrol
Rujuk Spesialis Anak Konsultan
Geriatri
Statin
direkomendasikan pada usia lanjut dengan ASCVD
direkomendasikan sebagai pencegahan primer bagi
pasien ≥ 75 tahun dengan merujuk pada tingkat kardiovaskular
dipertimbangkan jika terdapat LDL-C ≥ 190 mg/dL, ada riwayat PJK prematur dalam keluarga, dislipidemia familial, hs-CRP ≥ 2 mg/L, calcium score ≥ 300 unit agaston, atau ABI < 0,9
dimulai dari dosis rendah lalu dititrasi naik untuk mencapai target LDL-C
Ibu hamil
tidak boleh diberikan pada saat merencanakan kehamilan,
selama kehamilan, atau selama periode menyusui.
jika hiperkolesterolemia familial yang berat
pengikat asam empedu (yang tidak diserap) dan/atau apheresis LDL dapat dipertimbangkan.
statin dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui.
riwayat diabetes melitus
lini pertama
Statin (>30 tahun)
target primer
Kolesterol LDL
jika belum tercapai
tambah ezetimibe
Jika TG menetap >200 mg/dL
tambah fenofibrat
Target sekunder (evaluasi keberhasilan terapi)
non-HDL-C atau ApoB
pasien gangguan ginjal
Pasien yang berusia ≥ 50 tahun dengan LFG <60 ml/menit/1,73 m2
(kategori G3a-G5) dan tidak menjalani dialisis ataupun transplantasi
direkomendasikan pemberian statin atau kombinasi statin/ezetimibe.
Pasien PGK yang berusia 18-49 tahun yang tidak menjalani dialisis ataupun transplantasi
pemberian statin hanya direkomendasikan bila disertai dengan PJK (infark miokard ataupun revaskularisasi koroner), diabetes melitus, riwayat strok iskemik ataupun bila prediksi 10 tahun terkena PJK >10%.
pasien PGK yang sudah rutin menjalani dialisis.
Tidak direkomendasikan untuk memulai pemberian statin atau kombinasi statin + ezetimibe
apabila pasien sudah mendapatkan statin sebelum menjalani dialisis
terapi statin tersebut dapat dilanjutkan dengan melakukan
monitoring secara reguler terhadap kondisi pasien.
Monitoring Terapi
Pemeriksaan lipid dan Pemantauan evaluasi target
dilakukan beberapa kali
sebelum memulai terapi dan setiap 4-12 minggu setelah dimulai terapi hingga target tercapai.
Jika sudah tercapai, maka pemeriksaan bisa dilakukan setahun sekali.
Target primer
LDL-C
Risiko sangat tinggi
penurunan ≥ 50% dari sebelum terapi dan mencapai <55 mg/dL
Risiko tinggi
penurunan ≥ 50% dari sebelum terapi dan mencapai <70mg/dL
Risiko menengah
< 100 mg/dL
Risiko rendah
< 116 mg/dL
ASCVD yang telah terapi statin dengan dosis maksimal dan
mengalami kejadian vaskular kedua dalam 2 tahun
< 40 mg/dL
Target sekunder
Non-HDL-C
30 mg/dL diatas target LDL-C
ApoB
Risiko sangat tinggi
< 65 mg/dL
Risiko tinggi
< 80 mg/dL
Risiko menengah
< 100 mg/dL
Pemeriksaan enzim hati dan Pemantauan evaluasi keamanan
Pemantauan SGPT/ALT
Waktu pemeriksaan SGPT
Sebelum terapi statin dimulai.
Sekitar 8–12 minggu setelah terapi dimulai.
Sekitar 8–12 minggu setelah dosis ditingkatkan.
Kapan saja apabila muncul gejala yang mengarah pada gangguan hati.
Pemantauan SGPT secara berkala
dipertimbangkan pada pasien yang menggunakan fibrat.
Evaluasi berdasarkan hasil pemeriksaan
SGPT <3× batas atas normal
Terapi masih dapat dilanjutkan dengan pemantauan dan
pemeriksaan ulang sekitar 4–6 minggu kemudian.
SGPT >3× batas atas normal
Terapi perlu dievaluasi, dengan pilihan menghentikan sementara atau menurunkan dosis,
kemudian SGPT diperiksa kembali setelah 4–6 minggu.
SGPT kembali ke nilai normal
Terapi statin dapat dipertimbangkan untuk dimulai kembali secara hati-hati.
Pemeriksaan enzim otot (CK) dan Pemantauan evaluasi keamanan
memantau kemungkinan efek samping statin terhadap otot.
tidak rutin pada semua pasien
dilakukan sebelum terapi dimulai & bila muncul mialgia/kelemahan otot,
terutama pada pasien lansia atau berisiko gangguan otot.
Evaluasi berdasarkan kadar CK
CK <4× batas atas normal
Lakukan monitoring keluhan dan pemeriksaan CK secara berkala.
Jika keluhan otot tetap menetap
hentikan statin dan lakukan evaluasi ulang.
Setelah keluhan membaik
statin dapat dipertimbangkan untuk diberikan kembali dengan penyesuaian terapi.
CK >4–10× batas atas normal
Tanpa mialgia
statin masih dapat dilanjutkan dengan pemantauan kadar CK.
Dengan mialgia
statin dihentikan dan kadar CK dipantau sampai membaik.
CK >10× batas atas normal coba hentikan terapi statin.
Lakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan pemantauan kadar CK.
CK tetap tinggi setelah statin dihentikan
Pertimbangkan adanya penyebab atau penyakit lain yang mendasari peningkatan CK.
Pemeriksaan HbA1c dan Glukosa Darah
dipertimbangkan pada pasien dengan risiko tinggi mengalami diabetes melitus,
khususnya pasien yang mendapatkan statin dosis tinggi.
Pasien berisiko tinggi DM + terapi statin dosis tinggi
Pemeriksaan HbA1c secara berkala
pasien dengan risiko diabetes meningkat dengan statin jangka panjang
pemeriksaan Hb1Ac reguler
pasien dengan obesitas, sindrom metabolik, geriatri dan
pasien dengan gejala dan tanda-tanda resistensi insulin.
Identitas
Kelas
Modul Kardiovaskular C
NPM
2406413836
Nama
Galena Athifa Mumtazah