Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
HÌNH ẢNH HỌC BỤNG CẤP KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG - Coggle Diagram
HÌNH ẢNH HỌC BỤNG CẤP KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA BỤNG CẤP KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG
Định nghĩa chuẩn lâm sàng
Đau bụng khởi phát đột ngột, mức độ từ trung bình đến dữ dội/trầm trọng
Thời gian kéo dài từ vài giờ đến <= 5 ngày (trung bình 2-3 ngày, tối đa 5-7 ngày)
[GV Nhấn]: Mốc 5-7 ngày là con số trung bình số đông. Thực tế lâm sàng có bệnh nhân chịu đựng hơn 7 ngày (BN nghèo, vùng xa, người suy giảm miễn dịch) vào viện muộn trong tình trạng sốc/suy đa tạng
Mục tiêu cốt lõi
Phân loại khẩn cấp: Bụng cấp Ngoại khoa (cần can thiệp phẫu thuật) vs Nội khoa
Cần chẩn đoán nhanh chóng, chính xác để đưa ra thái độ xử trí kịp thời, tránh tử vong
[Hỏi thi]: Thuật ngữ "Bụng cấp tính" chỉ các triệu chứng và dấu hiệu nguy hiểm liên quan đến tình trạng cần cân nhắc Phẫu thuật
[Hỏi thi]: Đau là triệu chứng chính nổi bật nhất của bụng cấp
II. SINH BỆNH HỌC VÀ CƠ CHẾ GÂY ĐAU BỤNG CẤP
[Hỏi thi]: Cơ chế bệnh sinh của đau bụng cấp là do sự chi phối tổng hợp của: Thần kinh tự chủ, thần kinh bản thể, thần kinh nguồn xa (quy chiếu) và phúc mạc
Đau tạng (Visceral pain)
Cơ chế: Do chi phối của hệ Thần kinh tự chủ / Giao cảm (co thắt cơ trơn, căng giãn quá mức ống tiêu hóa hoặc bao tạng)
Đặc điểm: Đau mơ hồ, tính chất âm ỉ/quặn từng cơn, không định khu rõ ràng
Quy luật nguồn gốc phôi thai
Ruột trước (dạ dày, tá tràng, hệ mật, tụy) -> Đau vùng thượng vị
Ruột giữa (ruột non, ruột thừa, đại tràng phải) -> Đau quanh rốn
Ruột sau (đại tràng trái, trực tràng) -> Đau vùng hạ vị / chậu
Đau bản thể / Đau thân thể (Somatic pain)
Cơ chế: Do chi phối của Thần kinh bản thể / Động vật khi tổn thương/dịch viêm lan đến Phúc mạc thành
Đặc điểm: Đau dữ dội, nhói, định khu rõ rệt tại vùng giải phẫu tương ứng, kèm dấu hiệu phản ứng thành bụng / đề kháng cơ
Đau quy chiếu (Referred pain)
Cơ chế: Đau cảm nhận ở vị trí xa nguồn bệnh do sự hội tụ tín hiệu từ tạng về cùng rễ thần kinh tủy sống với vùng da xa
Ví dụ: Kích ứng cơ hoành (dịch/máu dưới hoành) -> Đau lan lên vùng vai
Diễn tiến chuyển đổi đau trên lâm sàng (Điển hình: Viêm ruột thừa cấp)
Giai đoạn sớm (0-6 giờ): Đau tạng (ruột giữa) do tắc nghẽn/căng thành ruột thừa -> Đau mơ hồ vùng thượng vị hoặc quanh rốn
Giai đoạn tiến triển (6-12 giờ): Viêm lan ra phúc mạc tạng và phúc mạc thành -> Đau chuyển sang khu trú rõ ở Hố chậu phải kèm đề kháng
Đau nguyên nhân ngoài ổ bụng
Lồng ngực: Viêm phổi thùy dưới, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim (vùng hoành)
Tầng sinh môn / Chậu / Bẹn: Áp xe hậu môn - trực tràng, tổn thương bẹn - đùi (thoát vị nghẹt)
Toàn thân / Chuyển hóa: Nhiễm ceton đái tháo đường (DKA), cơn đau quặn thận
III. VAI TRÒ VÀ CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN PHƯƠNG TIỆN HÌNH ẢNH HỌC
X-quang bụng không sửa soạn (KSS)
Chỉ định và giá trị chẩn đoán
Thủng tạng rỗng (phát hiện liềm hơi 60-80%)
Tắc ruột (phát hiện quai ruột giãn, mức nước - hơi 50-60%)
Vôi hóa / Sỏi cản quang (80% sỏi niệu, 10-20% sỏi mật)
[GV Nhấn]: Khi xem phim X-quang bụng không thấy tổn thương, KHÔNG ĐƯỢC đọc là "X-quang bình thường", mà phải ghi "Chưa ghi nhận bất thường trên X-quang" (vì X-quang bỏ sót nhiều tổn thương nhu mô/mạch máu)
[GV Nhấn]: Mô tả đầy đủ 5 yếu tố: Khí (không thấy liềm hơi dưới hoành/khí ngoài tiêu hóa), Mức nước - hơi (không thấy quai ruột giãn hay mức nước-hơi bất thường), Mô mềm/Mỡ, Vôi hóa/Sỏi cản quang, Dị vật kim loại
[Hỏi thi]: Trong cấp cứu bụng không do chấn thương, X-quang bụng KSS có giá trị nhất trong bệnh cảnh Tắc ruột
Siêu âm bụng (US)
Ưu điểm: Không độc hại, cơ động, rẻ tiền, sẵn có tại phòng cấp cứu, độ phân giải mô mềm cao ở người gầy
[GV Nhấn]: Đặc tính độc nhất: Khảo sát động, tức thì & tương tác BN - BSSA (bác sĩ vừa siêu âm vừa tương tác, khám lâm sàng khu trú tại điểm ấn đau bằng đầu dò)
Dấu Murphy US (+) trong viêm túi mật cấp
Dấu McBurney US (+) / Ruột thừa ấn đau không xẹp
Nghiệm pháp đè ép đuổi hơi, kiểm tra độ co giãn/căng xẹp quai ruột và thoát vị
Dấu hiệu chỉ điểm trên Siêu âm: Dịch tự do bụng (đánh giá độ hồi âm hạt/có vách) và dấu hiệu thâm nhiễm mỡ (phản âm dày/sáng bất thường quanh tạng viêm)
Chụp cắt lớp vi tính (MSCT) - Tiêu chuẩn vàng
Ưu điểm: Khách quan, tái tạo 3D, trường khảo sát rộng (từ vòm hoành đến khớp mu), không bị cản trở bởi khí/xương
Chiến lược lựa chọn (Hướng dẫn WSES & ACR Guidelines)
Chỉ định đơn lẻ (Single test strategy): MSCT có độ chính xác cao nhất
Chiến lược có điều kiện (Conditional CT strategy): Siêu âm trước cho tất cả BN -> Nếu Siêu âm âm tính hoặc không kết luận mới chụp CT (giúp giảm 50% số ca phải ăn tia xạ CT)
Protocol kỹ thuật CT Bụng cấp
Cắt và tái tạo mỏng <= 3 mm
Thì Không tiêm thuốc (Plain / NCCT): Phát hiện sỏi, vôi hóa, máu tụ/xuất huyết tươi, khí tự do, dị vật cản quang
Thì Động mạch (Arterial phase - 15-30s): Sớm (15-20s) cho bệnh lý ĐM (phình/bóc tách ĐMC), xuất huyết hoạt động; Trễ (35-40s) cho tăng quang niêm mạc ruột, u tụy nội tiết, tổn thương gan
Thì Tĩnh mạch cửa (Portal venous phase - 60-70s): Khảo sát tĩnh mạch, nhu mô hầu hết các tạng và viễn cảnh viêm nhiễm (thì thường quy chính)
Thì Thận đồ (80-100s) & Thì Muộn (Delayed phase - 3-15 phút): Hệ bài tiết niệu, rò vỡ, thoát mạch muộn
[Hỏi thi]: CT bụng không thuốc có thể phân biệt được Tắc ruột và Viêm tụy cấp
[Hỏi thi]: CT bụng không thuốc phân biệt được Tắc ruột do bít và Tắc ruột do thắt nghẹt
IV. CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH HỌC TỔNG QUÁT (DẤU HIỆU CHỈ ĐIỂM TRÊN CT)
Khí tự do phúc mạc (Free air): Dấu hiệu trực tiếp của thủng tạng rỗng
Thâm nhiễm mỡ (Fat stranding)
Bản chất: Mô mỡ bình thường màu đen trên CT; khi có phản ứng viêm/phù nề/xuất huyết, mô mỡ trở nên tăng đậm độ (dải/vệt xám/trắng)
[GV Nhấn]: Thâm nhiễm mỡ là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng nhất giúp bác sĩ định vị "nguyên nhân tổn thương nằm ở trung tâm hoặc gần vùng thâm nhiễm mỡ nhất"
Dịch bụng (Free fluid): Tụ dịch khu trú hay lan tỏa; đánh giá đậm độ HU để phân biệt dịch trong, dịch viêm hay máu tụ
Dày thành ruột & Phân biệt Lành tính vs Ác tính
Tổn thương Lành tính / Viêm: Thành dày đồng tâm, đều, còn giữ cấu trúc lớp, đoạn tổn thương dài > 5 cm (thâm nhiễm mỡ nhiều quanh thành)
Tổn thương Ác tính (Ung thư): Thành dày không đều, lệch tâm, mất cấu trúc lớp, khu trú đoạn ngắn <= 5 cm
Dấu hiệu hình bia (Target sign): Phù nề lớp dưới niêm mạc (lành tính/viêm/phù/thiếu máu)
V. HÌNH ẢNH HỌC CÁC BỆNH LÝ BỤNG CẤP THƯỜNG GẶP
Viêm ruột thừa cấp (Acute Appendicitis)
[Hỏi thi]: Dấu hiệu quan trọng nhất chẩn đoán VRT trên CT: Ruột thừa to, dày thành, thành tăng đậm độ/tăng quang mạnh sau tiêm tương phản, thâm nhiễm mỡ xung quanh
Đường kính ngoài-ngoài ruột thừa > 6 mm (chắc chắn khi >= 10 mm)
Thành ruột thừa dày >= 2-3 mm, bắt thuốc mạnh
Sỏi phân ruột thừa (Appendicolith) xuất hiện ở 1/3 trường hợp (tăng nguy cơ thủng vỡ)
[GV Nhấn]: Hơi trong ruột thừa: Viêm ruột thừa vẫn có thể chứa khí bên trong do vi khuẩn sinh khí chứ không phải cứ có khí là loại trừ/ruột thừa bình thường
Dấu hiệu biến chứng: Thành bắt thuốc mất liên tục (đặc hiệu 100% hoại tử), khí ngoài lòng ruột thừa, sỏi phân ngoài ruột thừa, áp xe khu trú quanh ruột thừa
Khuyến cáo chiến lược WSES 2020
Phụ nữ mang thai: Siêu âm là lựa chọn đầu tay (First-line). Nếu Siêu âm không kết luận -> Chụp MRI (Second-line)
Điều trị không phẫu thuật (NOM): Chỉ áp dụng cho Viêm ruột thừa không biến chứng và KHÔNG CÓ sỏi phân
Viêm túi thừa đại tràng (Colonic Diverticulitis)
Vị trí: Thường gặp nhất ở đại tràng chậu hông (chậu trái)
Hình ảnh đặc trưng trên CT
Túi thừa dày thành, thâm nhiễm mỡ rõ rệt quanh đại tràng (98%)
Dày thành đại tràng đồng tâm còn cấu trúc lớp (70%)
Sung huyết mạch máu mạc treo vùng viêm ("Dấu chân rết")
[GV Nhấn]: CHỐNG CHỈ ĐỊNH NỘI SOI ĐẠI TRÀNG trong giai đoạn cấp vì nguy cơ bơm hơi gây thủng túi thừa đang viêm
Phân loại Hinchey trên CT: Hinchey 0, 1a, 1b, 2 (áp xe khu trú -> điều trị nội khoa hoặc dẫn lưu qua da); Hinchey 3, 4 (viêm phúc mạc mủ/phân -> phẫu thuật cấp cứu)
Viêm bờm mỡ đại tràng & Nhồi máu mạc nối
Ý nghĩa chẩn đoán: Bệnh lý lành tính tự giới hạn, chẩn đoán đúng để ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA (giảm đau), TRÁNH MỔ LẦM
Viêm bờm mỡ đại tràng (Epiploic Appendagitis)
Khối đậm độ mỡ nhỏ nằm sát thanh mạc đại tràng, kích thước < 3-4 cm
Viền tăng đậm độ bao quanh
"Dấu đốm trung tâm" (Central dot sign): Chấm/mạch máu tăng đậm độ ở trung tâm do huyết khối tĩnh mạch bờm mỡ
Nhồi máu mạc nối (Omental Infarction)
Khối mỡ thâm nhiễm kích thước lớn hơn (> 3-4 cm), thường nằm ở mạc nối lớn bên phải
Chứa nhiều dải/vệt mạch máu thâm nhiễm, không có dấu đốm trung tâm đơn độc
[Hỏi thi]: Đặc điểm hình ảnh chính để phân biệt giữa Viêm bờm mỡ đại tràng và Nhồi máu mạc nối là: Dấu hiệu "đốm trung tâm" và Kích thước lớn hay nhỏ hơn 3-4 cm
Tắc ruột cơ học (Mechanical Intestinal Obstruction)
Tiêu chuẩn chẩn đoán MSCT
Quai ruột non giãn (>= 2.5 cm) kèm quai ruột xẹp phía đoạn xa
Tìm "Vùng chuyển tiếp" (Transition zone) tại vị trí giữa quai giãn và quai xẹp
[GV Nhấn]: Dấu chỉ điểm vị trí tắc: "Dấu phân trong ruột non" (Small bowel feces sign) xuất hiện ngay phía trên vị trí chuyển tiếp do sự ngưng trệ và hấp thu dịch ruột
Các thể tắc ruột đặc biệt
Tắc ruột do dính (60-80% tắc ruột sau mổ): Vùng chuyển tiếp đột ngột, dấu mỏ chim, không thấy khối u/dị vật
Tắc ruột quai kín (Closed-loop): Tắc ở 2 điểm kề nhau (quai ruột hình chữ U, C, mạch máu mạc treo hình nan hoa/quấn xoáy) -> Nguy cơ thắt nghẹt thiếu máu rất cao
[Hỏi thi]: CT bụng không tiêm thuốc có thể phân biệt được Tắc ruột và Viêm tụy cấp
[Hỏi thi]: CT bụng không thuốc phân biệt được Tắc ruột do bít và Tắc ruột do thắt nghẹt
Thiếu máu mạc treo / Thiếu máu ruột cấp (Acute Mesenteric Ischemia - AMI)
[Hỏi thi]: Tổn thương thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính thường gặp nhất do nguyên nhân: Thuyên tắc động mạch mạc treo tràng trên (SMA) (thường do huyết khối từ tim/nhĩ)
Các nguyên nhân khác: Huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV), thiếu máu ruột không tắc nghẽn (NOMI) do co mạch/giảm cung lượng tim
[Hỏi thi]: Dấu hiệu phân biệt nguyên nhân Tắc Động mạch vs Huyết khối Tĩnh mạch mạc treo trên CT
Tắc Động mạch (SMA): Máu không tới được ruột -> Quai ruột xẹp/giãn im lìm, thành ruột mỏng như tờ giấy, kém hoặc không bắt thuốc
Huyết khối Tĩnh mạch (SMV): Máu tới được nhưng không về được -> Thành ruột dày phù nề nặng, phù mạc treo dữ dội, nhiều mạch máu bàng hệ
[Hỏi thi]: Thành ruột dày kèm đậm độ cao trong thành trên CT không thuốc chỉ điểm: Xuất huyết trong thành ruột
Dấu hiệu hoại tử ruột nặng: Khí trong thành ruột (Pneumatosis intestinalis), khí trong tĩnh mạch cửa, thành ruột bắt thuốc mỏng rải rác hoặc không bắt thuốc
Xuất huyết tiêu hóa cấp (Gastrointestinal Bleeding - GIB)
Kỹ thuật Chụp CTA đa thì: Bắt buộc chụp thì Không thuốc (NCCT), thì Động mạch và Tĩnh mạch
[Hỏi thi]: Chọn câu đúng về XHTH trên CT: Dấu hiệu chảy máu hoạt động chỉ ra tình trạng có xuất huyết và vị trí chảy máu
Dấu xuất huyết hoạt động (Active extravasation)
Khối chất cản quang thoát mạch tích tụ trong lòng ruột
Thay đổi hình dạng, tăng kích thước ở các thì chụp muộn
Tốc độ chảy máu phát hiện được của CTA rất nhạy: >= 0.3-0.5 mL/phút
Máu trong lòng ruột
"Cục máu đông canh gác" (Sentinel clot sign): Máu đông có đậm độ cao nhất (40-70 HU) trên thì không thuốc nằm sát vị trí nguồn chảy máu nhất
Thủng tạng rỗng (Hollow Viscus Perforation)
Hình ảnh MSCT: Khí tự do ổ bụng (dù lượng rất ít mm), dịch tự do
Dấu hiệu định vị vị trí thủng: Tụ dịch/khí khu trú, dày thành ruột khu trú kèm thâm nhiễm mỡ, gián đoạn liên tục thành ruột
Gợi ý vị trí: Khí quanh gan/dạ dày -> Thủng Dạ dày - Tá tràng; Khí/dịch vùng chậu -> Thủng Đại tràng hoặc Ruột thừa
[Hỏi thi]: Trong viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa, dấu hiệu KHÔNG PHẢI chỉ điểm vị trí thủng là: Hơi tự do quanh gan (đây là dấu hiệu toàn thể lan tỏa)
Viêm túi mật cấp (Acute Cholecystitis) & Bệnh lý đường mật
Siêu âm (Phương tiện đầu tay)
2 tiêu chuẩn chẩn đoán chính: Sỏi/bùn mật + Dấu Murphy US (+) (Giá trị dự báo dương 92%)
Túi mật căng to (đường kính ngang >= 5 cm), thành dày >= 3 mm
[GV Nhấn]: Dày thành túi mật đơn thuần và dịch quanh túi mật là dấu hiệu không đặc hiệu (có thể gặp trong viêm gan cấp, sốt xuất huyết, xơ gan, suy tim)
[Hỏi thi]: Trong viêm túi mật cấp, dấu hiệu KHÔNG ĐẶC HIỆU là: Dày thành túi mật và dịch quanh túi mật
Biến chứng trên CT: Viêm túi mật hoại tử (thành mất liên tục/kém bắt thuốc), viêm túi mật khí thũng (khí trong thành/lòng túi mật), áp xe quanh túi mật/gan
[Hỏi thi]: Bệnh nhân già yếu, thể trạng kém, sốt, đau hạ sườn phải, siêu âm có sỏi và dày thành túi mật, điều trị kháng sinh không đáp ứng -> Kỹ thuật giúp theo dõi/xử trí tiếp theo: Dẫn lưu túi mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm/CT
Viêm tụy cấp (Acute Pancreatitis)
MSCT: Chẩn đoán xác định, phân độ nặng và phát hiện biến chứng
[GV Nhấn]: Thời điểm chụp CT tối ưu: Từ 48-72 giờ sau khi khởi phát triệu chứng (chụp quá sớm trước 48h sẽ không đánh giá chính xác vùng hoại tử)
Phân loại trên CT
Thể phù nề: Tụy to lan tỏa/khu trú, bờ mờ, thâm nhiễm mỡ quanh tụy, nhu mô bắt thuốc đồng nhất
Thể hoại tử: Nhu mô tụy không bắt thuốc cản quang (vùng hoại tử > 2 cm hoặc > 30% thể tích tụy)
[Hỏi thi]: CT bụng không tiêm thuốc có thể phân biệt được Viêm tụy cấp và Tắc ruột
VI. BẢNG TỔNG HỢP CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM ĐỀ THI TRỌNG TÂM (2022 - 2024 - 2025)
[Hỏi thi] 1. Đau là biểu hiện chính của Bụng cấp. Cơ chế bệnh sinh do chi phối của? -> Thần kinh tự chủ, bản thể, nguồn xa (quy chiếu), phúc mạc
[Hỏi thi] 2. Thuật ngữ Bụng cấp tính liên quan đến tình trạng cần cân nhắc? -> Phẫu thuật
[Hỏi thi] 3. Trong cấp cứu bụng không do chấn thương, X-quang bụng KSS có giá trị nhất trong bệnh cảnh nào? -> Tắc ruột (phát hiện quai ruột giãn, mức nước-hơi)
[Hỏi thi] 4. CT bụng không thuốc có thể phân biệt được hai bệnh cảnh nào? -> Tắc ruột và Viêm tụy cấp
[Hỏi thi] 5. CT bụng không thuốc phân biệt được thể tắc ruột nào? -> Tắc ruột do bít và Tắc ruột do thắt nghẹt
[Hỏi thi] 6. Chọn câu đúng về hình ảnh Xuất huyết tiêu hóa trên CT? -> Dấu hiệu chảy máu hoạt động chỉ ra tình trạng có xuất huyết và vị trí chảy máu
[Hỏi thi] 7. Dấu hiệu quan trọng nhất chẩn đoán Viêm ruột thừa trên CT? -> Ruột thừa to, dày thành, thành tăng đậm độ mạnh sau tiêm tương phản, thâm nhiễm mỡ xung quanh
[Hỏi thi] 8. Đặc điểm hình ảnh chính để phân biệt giữa Viêm bờm mỡ đại tràng và Nhồi máu mạc nối? -> Dấu hiệu "đốm trung tâm" và Kích thước lớn hay nhỏ hơn 3-4 cm
[Hỏi thi] 9. Dấu hiệu ngoài mạch phân biệt giữa Thiếu máu ruột do Tắc ĐM vs Huyết khối TM mạc treo? -> Dày mạnh thành ruột, phù mạc treo nặng (trong tắc TM) vs Quai ruột dãn im lìm, thành mỏng, bắt quang kém (trong tắc ĐM)
[Hỏi thi] 10. Thành ruột dày kèm đậm độ cao trong thành trên CT không thuốc chỉ điểm? -> Xuất huyết trong thành ruột
[Hỏi thi] 11. Tổn thương thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính thường gặp nhất do nguyên nhân? -> Thuyên tắc động mạch mạc treo tràng trên (SMA)
[Hỏi thi] 12. Dấu hiệu KHÔNG PHẢI chỉ điểm vị trí thủng trong viêm phúc mạc thủng tạng rỗng? -> Hơi tự do quanh gan (đây là dấu hiệu toàn thể lan tỏa)
[Hỏi thi] 13. Dấu hiệu KHÔNG ĐẶC HIỆU trong Viêm túi mật cấp? -> Dày thành túi mật và dịch quanh túi mật
[Hỏi thi] 14. Bệnh nhân già yếu viêm túi mật cấp không đáp ứng kháng sinh, kỹ thuật giúp theo dõi/xử trí tiếp theo? -> Dẫn lưu túi mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm/CT