Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Chấn thương xương khớp - Coggle Diagram
Chấn thương xương khớp
I. ĐẠI CƯƠNG & NGUYÊN TẮC TIẾP CẬN HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG XƯƠNG KHỚP
Nguyên tắc ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu [GV Nhấn] [Hỏi thi]
"Tính mạng trước thể, mạch máu trước xương khớp": Kiểm tra toàn diện để phát hiện/xử trí chấn thương đe dọa tính mạng (sọ nào, ngực, bụng) hoặc tổn thương mạch máu trước khi nắn chỉnh xương khớp
Phòng ngừa & phát hiện biến chứng cấp tính: Ưu tiên loại trừ rách mạch máu lớn gây thiếu máu chi, chèn ép khoang, tắc mạch mỡ và sốc chấn thương giảm thể tích
Vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
X-quang quy ước
Phương tiện đầu tay, chỉ định đầu tiên trong chấn thương xương khớp [Hỏi thi]
Nguyên tắc chụp: Phim đúng chiều thế, đủ độ tương phản, bắt buộc chụp tối thiểu 2 tư thế vuông góc (thẳng và nghiêng); bổ sung hướng chếch hoặc chụp so sánh đối bên khi cần
Siêu âm
Khảo sát tốt mô mềm quanh khớp, gân, cơ, bao khớp, tụ máu, tràn dịch khớp; ưu điểm khảo sát động
Siêu âm cấp cứu FAST/eFAST
Vị trí khảo sát đầu tiên: Ngách/rãnh gan - thận (Khoang Morison) [Hỏi thi]
Chẩn đoán tràn khí màng phổi [Hỏi thi]
Mất dấu trượt màng phổi (Lung sliding)
Dấu hiệu Mã vạch (Barcode sign) trên M-mode (thay thế cho Seashore sign bình thường)
Dấu Điểm phổi (Lung point) tại ranh giới vùng có khí và không có khí
Cắt vi tính (CT-Scanner)
Đánh giá chi tiết gãy xương phức tạp, gãy đầu xương phạm khớp, mảnh rời trong khe khớp, vỡ ổ cối, dựng hình 3D và tổn thương mạch máu đi kèm
Vai trò: Rất quan trọng trước mổ (lập kế hoạch) và sau mổ đối với gãy đầu xương/phạm khớp; gãy thân xương dài thông thường chỉ cần X-quang [GV Nhấn] [Hỏi thi]
C-Arm (X-quang tăng sáng truyền hình trong mổ)
Chiếu tia X liên tục trong phẫu thuật để kiểm tra việc nắn chỉnh di lệch và vị trí đặt vật liệu kết hợp xương (nẹp, vis, đinh)
Cộng hưởng từ (MRI)
Phương tiện tối ưu đánh giá toàn diện mô mềm, hệ thống dây chằng (chéo trước/sau, dây chằng bên), sụn khớp, sụn chêm, tủy xương
Hạn chế: Thời gian chụp lâu, ít chỉ định trong cấp cứu chấn thương cấp
Trình tự đọc phim X-quang xương khớp (Vòng 5 thành phần)
Xương
Đậm độ: Tăng hoặc giảm đậm độ (lưu ý giảm đậm độ lan tỏa do loãng xương thứ phát sau 2 tuần bất động chi)
Hình dạng & Cấu trúc: Mất liên tục vỏ xương, tổn thương hủy xương hoặc tạo xương
Khớp: Trục khớp (bình thường, trật hay bán trật), chiều rộng khe khớp (hẹp, rộng, mất liên tục)
Mô mềm: Sưng nề mô mềm quanh vùng tổn thương (chỉ điểm tìm đường gãy kín đáo), bóng khí, cặn vôi hóa hoặc tụ máu
Các đường mỡ (Fat pads/Fat lines): Dấu hiệu chỉ điểm tụ dịch/máu trong bao khớp khi đường mỡ bị đẩy xô lệch (như dấu Cánh buồm - Sail sign ở khớp khuỷu)
Phân bố tổn thương: Vị trí, số lượng tổn thương trên phim
Bẫy nhầm lẫn khi đọc phim [GV Nhấn]
Cần phân biệt đường gãy xương thật sự với: Điểm cốt hóa phụ / trung tâm cốt hóa chưa dính (bờ vỏ xương đều mỏng mượt), kênh mạch máu dinh dưỡng, hay xương phụ
II. NGUYÊN TẮC MÔ TẢ VÀ PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG - TRẬT KHỚP
Phân loại gãy xương cơ bản
Theo tính hoàn toàn
Gãy hoàn toàn: Đường gãy đi hết chu vi vỏ xương, tách xương thành các mảnh rời
Gãy không hoàn toàn: Vỏ xương chỉ bị tổn thương một phần, hay gặp ở trẻ em (gãy cành tươi - Greenstick, gãy tạo nang/bẻ gập)
Theo tính thông thương: Gãy kín vs Gãy hở (ổ gãy thông ra môi trường bên ngoài, nguy cơ nhiễm trùng cao)
Nguyên tắc đọc di lệch: Luôn lấy đoạn gần làm chuẩn để mô tả sự di lệch của đoạn xa [Hỏi thi]
Số lượng di lệch tối đa: Một xương gãy có tối đa 4 kiểu di lệch (Sang bên, Gập góc, Xoay, Chồng ngắn hoặc Di lệch xa) [Hỏi thi]
Lưu ý [GV Nhấn] [Hỏi thi]: Đã có chồng ngắn thì không có di lệch xa và ngược lại
Đặc điểm đường gãy
Đường gãy có di lệch xoay: Đường gãy xoắn (do lực chấn thương xoắn)
Đường gãy không có di lệch xoay: Đường gãy chéo (do lực uốn cong + nén)
Quy cách mô tả tổn thương theo vị trí giải phẫu
Gãy thân xương dài [Hỏi thi]
Định khu vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới
Kiểu gãy: Đơn giản hay phức tạp
Tính chất đường gãy: Ngang, chéo, xoắn, có mảnh thứ 3 (cánh bướm), gãy nát, gãy 2 tầng
Mô tả chi tiết các kiểu di lệch của đoạn xa so với đoạn gần
Gãy đầu xương [Hỏi thi]
Định khu theo tên cấu trúc giải phẫu: Lồi cầu trong/ngoài, mâm chày, mỏm khuỷu, mỏm vẹt, chỏm xương quay...
Xác định tính chất quan trọng nhất: Phạm khớp hay không phạm khớp (gãy phạm khớp làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp) [GV Nhấn] [Hỏi thi]
Phân loại theo các hệ thống chuyên biệt (AO, Neer, Schatzker, Garden...)
Phân loại hệ thống AO (Association for Osteosynthesis)
-Số thứ nhất chỉ xương gãy (1: Cánh tay, 2: Cẳng tay, 3: Đùi, 4: Cẳng chân);
-Số thứ hai chỉ đoạn xương (1: Đầu gần, 2: Thân xương, 3: Đầu xa);
-Chữ cái chỉ loại gãy (A, B, C); : A (Đơn giản / ngoài khớp), B (Mảnh chẻ / phạm khớp một phần), C (Phức tạp / phạm khớp toàn bộ)
vd 32-B2 (gãy 3- xương đùi; 2- thân xương; B có mảnh chêm, 2- Nhóm ép vặn)
Khái niệm Trật khớp & Bán trật khớp
Trật khớp: Sự di lệch làm mất hoàn toàn sự tiếp xúc giữa các mặt khớp
Bán trật khớp: Sự di lệch làm mất sự tiếp xúc một phần giữa các mặt khớp
Nguyên tắc điều trị [GV Nhấn]
Nắn chỉnh di lệch (nắn kín hoặc phẫu thuật kết hợp xương)
Bất động xương gãy
Tập vận động cơ và khớp sớm: Tránh biến chứng thoái hóa khớp và teo cơ
III. HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG XƯƠNG KHỚP CHI TRÊN [GV Nhấn] [Hỏi thi]
Vùng Vai, Xương Đòn & Cánh Tay
Gãy xương đòn
Thường gặp ở 1/3 giữa
Lưu ý [GV Nhấn] [Hỏi thi]: Gãy 1/3 trong xương đòn dễ đi kèm tổn thương lồng ngực, xương sườn, xương bả vai và biến chứng tràn khí màng phổi
Gãy xương bả vai: Xương dẹt, không cần mô tả di lệch nhưng phải đọc hết các tổn thương phối hợp xung quanh
Trật khớp vai
Kiểu thường gặp nhất: Ra trước - xuống dưới - vào trong
Trật khớp vai ra trước
Tổn thương Hill-Sachs: Khuyết xương bờ sau trên chỏm xương cánh tay
Tổn thương Bankart: Tổn thương sụn / vỡ bờ trước dưới ổ chảo
Phương tiện chỉ định đầu tiên: X-quang [Hỏi thi]
Trật khớp vai ra sau : chỏm hình bóng đèn
Gãy đầu trên xương cánh tay (Phân loại Neer)
Chia 4 phần giải phẫu: Chỏm, Cổ phẫu thuật, Củ lớn, Củ bé
Phân loại gãy thành bao nhiêu phần: tùy thuộc số lượng mảnh nằm khác nhóm. Phải bị di lệch > 1cm hoặc gập góc > 45°
Gãy cổ giải phẫu có nguy cơ cao nhất gây hoại tử vô mạch chỏm [GV Nhấn]
Gãy củ lớn thường kèm trật vai ra trước; gãy củ bé thường kèm trật vai ra sau
Vùng Khớp Khuỷu & Cẳng Tay
Đường trục xương quay - chỏm con (Radiocapitellar line)
Trục đi qua tâm xương quay luôn luôn cắt qua tâm chỏm con ở mọi tư thế (thẳng/nghiêng)
Nếu không cắt qua tâm chỏm con -> Trật khớp quay - trụ trên
Dấu hiệu đường mỡ khớp khuỷu (Sail sign / Fat pad sign)
Dải mỡ ở hố khuỷu/hố vẹt bị đẩy nhô cao dạng cánh buồm căng khi có tụ dịch/máu khớp khuỷu (chỉ điểm gãy xương kín đáo)
Hai gãy trật tên riêng kinh điển [GV Nhấn] [Hỏi thi]
Hội chứng Monteggia: Gãy 1/3 trên hoặc 1/3 giữa xương trụ + Trật khớp quay - trụ trên (trật chỏm quay)
Hội chứng Galeazzi: Gãy 1/3 dưới xương quay + Trật khớp quay - trụ dưới
Tam chứng nguy hiểm khớp khuỷu (Terrible Triad):
Trật khớp khuỷu + Gãy chỏm quay + Gãy mỏm vẹt xương trụ
Gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em: Phân loại theo Gartland
Độ I: không di lệch,
Độ II: di lệch còn dính vỏ xương sau,
Độ III: di lệch hoàn toàn, rách cả 2 vỏ xương
Độ IV (sau này thêm vào chỉ chân đoán trong mổ)
Phân loại Mason trong gãy chỏm xương quay
Type 1: Gãy dọc hoặc ngang không di lệch; Type 2: Gãy di lệch > 2mm (1 mảnh); Type 3: Gãy nhiều mảnh chỏm quay; Type 4: Gãy chỏm quay + trật khớp khuỷu.
Type 1: Gãy đỉnh mỏm vẹt (<= 2mm);
Type 2: Gãy <= 50% chiều cao mỏm vẹt;
Type 3: Gãy > 50% chiều cao mỏm vẹt (gây mất vững khuỷu).
Vùng Cổ Tay & Bàn Tay [GV Nhấn] [Hỏi thi]
Gãy đầu dưới xương quay
Gãy Colles (Pouteau - Colles): Thường gặp nhất Gãy ngoài khớp, di lệch gập góc ra mặt mu bàn tay (Dorsal displacement)
Gãy Smith (Goyrand - Smith): Gãy ngoài khớp, di lệch gập góc ra mặt lòng / gan bàn tay (Volar displacement)
3 Đường cung Gilula: Đánh giá sự liên tục mượt mà của các hàng xương cổ tay trên phim thẳng (mất liên tục -> trật/gãy xương cổ tay)
Cung I: Dọc bờ ngoài lồi của xương Thuyền, Nguyệt, Tháp.
Cung II: Dọc bờ trong lõm của xương Thuyền, Nguyệt, Tháp. Cung III: Dọc bờ lồi của xương Cả và xương Móc. Bình thường các đường cung phải cong liên tục, không gập góc.
Mất vững khớp cổ tay [GV Nhấn] [Hỏi thi]
DISI (Mất vững thuyền - nguyệt Mặt lưng)
Tổn thương dây chằng thuyền - nguyệt
Xương nguyệt ngửa / di lệch xoay về phía mặt mu tay
Góc Thuyền - Nguyệt (SLA) > 60°
VISI (Mất vững nguyệt - tháp Mặt lòng)
Tổn thương dây chằng nguyệt - tháp
Xương nguyệt gập / di lệch xoay về phía mặt gan tay / lòng bàn tay
Góc Thuyền - Nguyệt (SLA) < 30°
Chuỗi tổn thương trật quanh nguyệt (Mayfield - PLFDs)
Vòng cung nhỏ (Lesser arc): Tổn thương dây chằng quanh nguyệt -> Trật quanh nguyệt / Trật xương nguyệt
Vòng cung lớn (Greater arc): Đường gãy đi qua các xương (xương thuyền, mỏm trâm quay, xương cả, xương tháp) -> Gãy trật quanh nguyệt
Đều do đứt dây chằng thuyên - nguyệt
-Dấu Terry Thomas: Rộng khe khớp Thuyền - Nguyệt > 2mm do đứt dây chằng thuyền-nguyệt.
-Dấu vòng nhẫn: Xương thuyền bị xoay do mất vững.
Gãy xương thuyền: Cần phát hiện sớm, nếu bỏ sót dễ dẫn đến hoại tử vô mạch nếu gãy đầu gần > đầu xa
Gãy Boxer (người chơi boxing): Gãy gập góc cổ xương bàn ngón 5 (hoặc ngón 4) do đấm tay nắm chặt.
Gãy Bennett: Gãy trật phạm khớp ở nền xương bàn ngón 1 (mảnh thân di lệch ra sau do cơ dang dài ngón cái kéo).
xương quay -nguyệt - cả thẳng hàng trên tư thế nghiêng. Xương nguyệt tiếp xúc với xương quay > 50% diện tích
Phân biệt Trật quanh nguyệt và Trật xương nguyệt
-Trật quanh nguyệt: Xương nguyệt khớp với xương quay bình thg, xương Cả di lệch ra sau mu.
-Trật xương nguyệt: Xương nguyệt trật ra trước vào mặt lòng (dấu chiếc ly đổ), xương Cả nằm thẳng trục với xương quay.
IV. HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG XƯƠNG KHỚP CHI DƯỚI [GV Nhấn] [Hỏi thi]
Vùng Khớp Háng & Xương Đùi
Trật khớp háng
Trật ra sau (kiểu chậu và kiều ngồi): Hay gặp nhất, kiểu ngồi nguy cơ tổn thương / chèn ép thần kinh tọa
Trật ra trước (kiểu mu và kiểu bịt)
Trật kiểu trung tâm: Luôn đi kèm tổn thương vỡ ổ cối (chỏm xương đùi đâm xuyên vào ổ cối)
Gãy cổ xương đùi
Hay gặp ở người cao tuổi loãng xương sau ngã
Đường cong Shenton (bờ dưới cổ xương đùi và bờ trên lỗ bịt) mất liên tục
Biến chứng nghiêm trọng: Nguy cơ cao hoại tử vô mạch chỏm xương đùi và chậm liền xương
Phân loại Garden (Grade I: không hoàn toàn; Grade II: hoàn toàn không di lệch; Grade III: di lệch bán phần; Grade IV: di lệch hoàn toàn)
Gãy liên mấu chuyển xương đùi: Tiên lượng liền xương tốt hơn gãy cổ xương đùi do vùng mấu chuyển giàu mạch máu nuôi dưỡng
-Phân loại Evans trong gãy liên mấu chuyển để đánh giá vững: dựa vào sự tiếp xúc của vỏ xương bờ trong/sau sau nắn chỉnh
gãy dưới mấu chuyển xương đùi Phân loại Fielding
Type I: Đường gãy nằm ngang mức mấu chuyển bé;
Type II: Đường gãy nằm dưới mấu chuyển bé từ 0,1 đến 2,5 cm;
Type III: Đường gãy nằm dưới mấu chuyển bé từ 2,5 đến 5 cm.
Vùng Khớp Gối & Cẳng Chân
Gãy xương bánh chè: Đường gãy ngang di lệch xa do lực kéo cơ tứ đầu đùi, luôn kèm tràn dịch/máu khớp gối
Gãy mâm chày [GV Nhấn] [Hỏi thi]
Phân loại theo tác giả Schatzker 6 loại(Type I đến VI) [Hỏi thi]
Dấu hiệu đặc trưng: Mức mỡ - dịch (Lipohemarthrosis) trong bao khớp gối trên phim nghiêng
Phương tiện chẩn đoán tốt nhất trước mổ: Cắt vi tính (CT-Scanner) [Hỏi thi]
Kiểm tra mạch máu: Bắt buộc kiểm tra mạch khoeo và mạch chày sau
Type I: Gãy tách mâm chày ngoài;
Type II: Gãy tách kèm lún mâm chày ngoài;
Type III: Gãy lún trung tâm mâm chày ngoài; Type IV: Gãy mâm chày trong;
Type V: Gãy cả 2 mâm chày;
Type VI: Gãy 2 mâm chày kèm tách rời hành-thân xương.
Vùng Cổ Chân & Bàn Chân
Phân loại gãy mắt cá chân (Weber): Phân loại Weber A, B, C dựa vào vị trí đường gãy xương mác so với khe khớp chày - mác dưới
A dưới mức khe khớp. B ngang mức, C trên mức khe khớp
Gãy xương gót
Gãy xương cổ chân hay gặp nhất (do chấn thương năng lượng cao / ngã cao)
Góc Böhler: Bình thường từ 25° - 40° (hoặc 20° - 40°); khi gãy lún xương gót, góc Böhler giảm < 20°
Tổn thương khớp Lisfranc (Khớp bàn - cổ chân):
Gãy xương và trật/bán trật khớp bàn - cổ chân
(nền xương bàn ngón II - xương chêm ngoài); rất dễ bị bỏ sót
V. BÀI TẬP VÀ ĐỀ THI ÔN TẬP TỔNG HỢP [Hỏi thi]
Mất vững khớp cổ tay DISI
Câu hỏi: Mất vững DISI có đặc điểm nào sau đây?
Đáp án: Tổn thương dây chằng thuyền - nguyệt, xương nguyệt di lệch về phía mặt mu tay, góc SLA > 60°
Mất vững khớp cổ tay VISI
Câu hỏi: Mất vững VISI chọn câu đúng?
Đáp án: Tổn thương dây chằng nguyệt - tháp, xương nguyệt di lệch về phía mặt gan tay, góc SLA < 30°
Phân loại gãy mâm chày
Câu hỏi: Gãy mâm chày phân loại theo tên gì?
Đáp án: Schatzker
Phương tiện tốt nhất trước mổ gãy mâm chày
Câu hỏi: Phương tiện chẩn đoán hình ảnh tốt nhất trước mổ gãy mâm chày là gì?
Đáp án: Cắt vi tính (CT-Scanner)
Quy tắc mô tả di lệch & đường gãy
Thân xương dài: Mô tả vị trí (1/3), đường gãy, kiểu gãy và di lệch (lấy đoạn gần làm chuẩn); một xương gãy có tối đa 4 di lệch; có chồng ngắn thì không có di lệch xa
Đầu xương: Mô tả tên giải phẫu và xác định phạm khớp hay không phạm khớp
Phương tiện chẩn đoán ban đầu chấn thương vai
Câu hỏi: Chẩn đoán gãy xương, trật khớp vai dùng phương tiện đầu tiên là gì?
Đáp án: X-quang (XQ)
Vị trí khảo sát Siêu âm FAST đầu tiên
Câu hỏi: Siêu âm FAST/eFAST vị trí khảo sát đầu tiên là gì?
Đáp án: Ngách / Rãnh gan - thận (Morison's pouch)
Dấu hiệu tràn khí màng phổi trên siêu âm eFAST
Câu hỏi: Dấu hiệu tràn khí màng phổi trên eFAST?
Đáp án: Mất dấu trượt màng phổi (Lung sliding), xuất hiện Barcode sign (dấu mã vạch) trên M-mode
Tràn khí màng phổi tư thế nằm trên X-quang
Câu hỏi: Dấu hiệu tràn khí màng phổi tư thế nằm trên X-quang, chọn câu SAI?
Đáp án SAI: Vòm hoành lên cao (Các dấu hiệu ĐÚNG: Dấu khe sâu, phế trường sáng hơn, bờ cơ hoành rõ)
